乳腺癌放射治療的適應癥

李全海

（浙江大學醫學院附屬第一醫院放療中心，浙江 杭州 310000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據統計至2017年我國女性乳腺癌每年新增病例約21萬，發病率最高年齡為42歲，女性乳腺癌發病平均年齡比西方國家提早了10年。乳腺癌成為威脅女性健康的最大的疾病，腫瘤登記年報顯示，我國乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤的第一位，高達43/10萬（每10萬人中有43位乳腺癌患者），每年新增病例約21萬，死亡率近10/10萬（每10萬人中有10位乳腺癌患者死亡）。中國乳腺癌發病率的增速是全球平均增速的兩倍，在全世界排第一。乳腺癌的治療方式包括：放化療、手術治療和內分泌治療。本文將詳細描述作為當前治療腫瘤的三大手段之一的放射治療針對于乳腺癌有哪些適應癥。

1 乳腺癌放射治療的適應癥分析

1.1 乳腺癌保乳術后的放射治療適應癥

（1）浸潤性乳腺癌腫塊切除術并腋窩手術分期，腋窩淋巴結大于等于4個陽性；放療靶區包括：全乳房±瘤床補量，并鎖骨上下區、內乳區和腋窩床風險部位。

（2）浸潤性乳腺癌腫塊切除術并腋窩手術分期，腋窩淋巴結1-3個陽性；放療靶區包括：全乳房±瘤床補量，強烈推薦對鎖骨上區、鎖骨下去、內乳區和腋窩床風險部位。

（3）浸潤性乳腺癌腫塊切除術并腋窩手術分期，腋窩淋巴結陰性；放療靶區包括：全乳房±瘤床補量；靶區淋巴結推薦照射，指征：病變在中央區/內象限或腫塊＞2 cm患者合并高危因素（年輕或廣泛LVI）。LVI:淋巴血管浸潤

（4）乳腺導管原位癌單純腫塊切除術不含腋窩淋巴結手術。術后放療靶區包括：全乳房合并/不合并瘤床補量。乳腺癌保乳術后均需全乳照射。年齡≥70歲，T1N0,ER+,接受內分泌治療者，可免于術后放療。（TINO:早期乳腺癌ER+:雌激素受體）

1.2 乳腺癌仿根治術后的放射治療適應癥

（1）乳房全切并腋窩手術分期±重建，腋窩淋巴結陽性≥4個；放療靶區包括：胸壁+鎖骨上下區、內乳區及腋窩床風險部位。

（2）乳房全切并腋窩手術分期±重建，腋窩淋巴結陽性1～3個；

強烈推薦放療靶區包括：胸壁+鎖骨上下區、內乳區及腋窩床風險部位。

（3）乳房全切并腋窩手術分期±重建，腋窩淋巴結陰性并原發腫瘤＞5 cm；放療靶區包括：胸壁±鎖骨上區±鎖骨下區±內乳區及腋窩床風險部位。

（4）乳房全切并腋窩手術分期±重建，切緣陽性，首選重切直至切緣陰性；如不宜重切，建議放療靶區包括：胸壁±鎖骨上區±鎖骨下區±內乳區及腋窩床風險部位。

（5）乳房全切并腋窩手術分期±重建，腋窩淋巴結陰性并原發腫瘤≤5 cm陰性切緣＜1 mm；放療靶區包括：胸壁±區域淋巴結。

（6）乳房全切并腋窩手術分期±重建，腋窩淋巴結陰性并原發腫瘤≤5 cm陰性切緣≥1 mm；可不做放療。

乳腺癌術后放療靶區確定的建議條件：

胸壁照射：腋窩淋巴結≥4個；原發性腫瘤≥5 cm；腫瘤累及皮膚或胸壁或胸肌。

鎖骨上下區照射：腋窩淋巴結≥4個；腋窩淋巴結轉移1～3個并原發腫瘤位于中央區域或內象限。

腋窩照射：腋窩淋巴結≥4個并包膜外侵犯+腋窩淋巴結檢出數≤6個未按LI、LII、LIII標記。

局部區域照射的相對指征：根據腫瘤臨床病理學和生物學行為綜合考慮。

1.3 早期乳腺癌的術中放射治療適應癥

乳腺癌手術方式的發展經歷了Halsted根治術、擴大根治術、改良根治術、保乳根治術等階段。早期乳腺癌的保乳手術已經成為目前乳腺外科的常用手術方式。

放射治療是大部分早期乳腺癌保乳患者綜合治療的組成部分。可分為常規外照射（EBRT）和術中放療(IORT)。

常規外照射（EBRT）：手術后，輔助化療后進行，一般手術后3～6個月內開始，放射治療時間為1個月左右。

術中放療(IORT)：手術中進行，時間約為30分鐘左右。

IORT相對于EBRT有著治療時間短、術中直接單次照射、正常組織受量低且放射治療副反應較輕等優點。并且從生物學角度乳腺癌有著更低的α/β比，對IORT的敏感性更高。IORT可直接作用于腫瘤的微環境，阻斷由于組織滲出液導致的腫瘤細胞侵襲和增殖。

1.4 單純乳房切除術

單純乳房切除術的適應癥為：原位乳癌患者；微小癌或濕疹樣乳腺癌灶只存在于于乳頭位置的患者；年紀大、體弱、情況比較差的不適合進行根治術的患者，一般可以通過單純乳房切除術進行治療，如有必要可以進行術后放射治療；局部晚期病灶，這是綜合治療的重要內容，可以進行單純的乳房切除手術。

1.5 乳房部分切除術

乳房部分切除術的這種方法可以在早期無淋巴結轉移的乳腺癌患者，腫瘤直徑不能超過4 cm，與皮膚、胸肌等沒有粘連。腋窩能夠摸到孤立的腫大淋巴結，但是與胸壁、腋部的血管、神經束等沒有粘連。此外乳房需要足夠大，手術之后能夠獲得的乳房外型比較滿意。

1.6 乳腺癌遠處轉移后的放射治療適應癥

晚期乳腺癌發生遠處轉移時，放射治療是最重要的治療方式之一。包括腦轉移、骨轉移、肺轉移、脈絡膜轉移等。

很多乳腺癌患者遠處轉移后，經過包括放射治療在內的恰當治療后仍可以生存多年，不可輕易放棄。

2 乳腺癌的放射治療禁忌癥與注意事項

2.1 放射治療的禁忌癥

保乳術的相對禁忌證：腫瘤的最大直徑要大于4 cm，同一象限中需要有兩個或兩個以上的腫塊，腫塊處于乳房中間位置，乳房體積太大或太小。有血管膠原性疾病病史者。

保乳術的絕對禁忌證：兩個或兩個以上的原發腫塊嗎沒有處于同一象限中，存在彌漫性微小鈣化，腋窩淋巴結多發性轉移，融合成團，病理證明發現有廣泛導管內癌成分，切除不干凈的患者、妊娠患者。

2.2 注意事項

早期乳腺癌保乳術之后在進行放射治療時，皮膚上不需要有添加物，改良根治術之后、局部晚期乳腺癌患者進行乳腺照射、胸壁時，皮膚上是需要加填充物的。對患者鎖骨、乳腺、胸壁照射時，需要采取有效的措施防止兩野鄰接處出現重疊情況。放射并發癥主要涉及皮膚損傷與皮下組織纖維化、乳房纖維化、放射性肺炎、肋骨骨折。

3 結 語

總之，乳腺癌是當前社會的重大公共衛生問題，對人體危害是極大的，因此必須要提高重視程度，科學的預防疾病，及時治療，避免患者身體受到更大的傷害。乳腺癌患者在日常生活、治療中，要注意飲食問題，避免接觸不必要的放射線，對于接觸這種放射性的人員要保護好自己，定期做好檢查，保證病情及時被發現、被治療。