經陰道瘢痕妊娠病灶切除術的臨床應用及療效觀察

李 倩，蘇靜芳

（1.蘇州大學附屬常熟醫院，江蘇 常熟 215500；2.常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500）

瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚胎種植于剖宮產瘢痕處，是一種極為罕見且危及患者生命的醫源性異位妊娠。CSP的發病率約為1／1800～1／2216[1-2]。我國社會因素剖宮產比率高，且近兩年二胎政策開放以來，國內CSP的發病率也隨之升高。

CSP的最佳治療方法目前尚有爭議，尚無統一的臨床規范診療指南，Timor等[3]提出了早期接受治療的CSP患者并發癥發生率更低的觀點，大多學者也認為手術切除CSP組織并修補剖宮產疤痕缺陷可以降低患者后續妊娠中CSP的發生率[4]。經陰道瘢痕妊娠物切除手術是一種治療CSP的新的微創手術方式，我院于2016年開展經陰道瘢痕妊娠病灶切除術以來，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2016年02月～2018年12月我院婦科經陰道瘢痕妊娠物切除術病例24例?；颊吣挲g24～41歲，停經時間44～53天，距前次剖宮產時間最短6月，最長11年，平均5.1年；產次1～3次，5例患者僅1次剖宮產史，1例三次剖宮產史，其余均有2次剖宮產史，均為子宮下段橫切口，孕次1～6次，平均3.6次；陰超提示妊娠孕囊大小最大徑為18～36mm，所有病例術前均經陰道超聲或MRI評估瘢痕妊娠類型。

1.2 方法

患者腰硬聯合麻醉后取膀胱截石位，外陰、陰道常規消毒，陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸向后牽拉，垂體后葉素稀釋后注射于陰道前壁分離膀胱與宮頸，以水壓分離該間隙，于陰道前壁膀胱溝下切開陰道壁，上推膀胱，下拉宮頸，于子宮峽部水平可見肌層薄弱的紫藍色膨出部位，于病灶處切開子宮下段，卵園鉗鉗夾取出妊娠組織，并吸凈宮腔組織物，切除疤痕處薄弱組織，予2-0dexon線間斷縫合關閉子宮切口，2-0dexon線加強縫合一道，MTX30 mg注射于切口處。2-0dexon線連續縫合陰道壁。留置導尿，并陰道填塞紗壓迫止血。術前半小時常規應用抗生素預防感染。術后第2天復查血β-hCG和血常規，此后每周復查血β-hCG直至正常，術后一月復查陰超。所有患者均電話隨訪其月經情況。

2 結 果

24例患者手術均達到預期效果，成功率100%。手術時間25～55 min，術中出血15～100 ml，未發生手術并發癥；刮出組織送常規病理檢查提示為胎盤絨毛及蛻膜組織或伴出血壞死。住院時間6～10天，住院費用6242～8574元，術后21～50天，平均30.5天恢復月經周期，1例患者術后少量淋漓出血20天，術后四周復查陰超提示切口上方低回聲團塊約2 cm，予抗炎止血治療后無異常陰道出血，密切隨訪陰超，術后59天血β-HCG轉陰，并于術后四月復查陰超提示低回聲團塊消失，但見切口憩室，隨訪患者經期延長至9～10天，門診定期隨訪未予特殊處理；余23例患者β-HCG于術后21～42天轉陰，平均血β-HCG轉陰時間30.2天，術后4周復查子宮前壁下段疤痕處腫物均消失。1例患者術后兩年正常妊娠，孕38周行剖宮產術，術中未見胎盤植入及粘連。

3 討 論

瘢痕妊娠是胚胎在既往剖宮產子宮切口瘢痕處著床和發育的異位妊娠類型。在有剖宮產病史的婦女中發病率為0.15%。國內CSP發生率尚無確切數據，近年來隨著二胎政策開放，子宮瘢痕史患者妊娠導致CSP的發病率呈上升趨勢，北京協和醫院的最新資料顯示與剖宮產后正常早孕的比例1:1221，占所有異位妊娠的1.05%，占剖宮產后異位妊娠4.4%-6.1%。

子宮瘢痕妊娠患者臨床表現不典型，主要為停經、不規則陰道流血，部分伴有下腹痛，尤其是基層醫院缺少有效輔助檢查手段及臨床經驗不足，易造成誤診漏診，盲目終止妊娠有突發大出血甚至子宮切除風險。經陰道彩色多普勒檢查是目前診斷子宮瘢痕妊娠的可靠依據，本文24例患者術前均行經陰道超聲確診，并評估瘢痕妊娠類型，其中2例患者加行MRI檢查進一步明確診斷。24例患者均有停經史，有1～3次剖宮產史，15例有少量陰道流血，下腹部疼痛患者3例，6例無臨床癥狀，僅因停經就診。

目前臨床上對于子宮瘢痕妊娠的治療尚未形成統一的方案，但一經確診必須立即終止妊娠。國內2011年由Kang等行第1例陰式手術清除CSP病灶。中山大學附屬第一醫院于同年報道了經陰道手術治療CSP的經驗，使得CSP有了新的微創治療方式。作者在中國科技期刊數據庫中,以“切口妊娠”、“疤痕妊娠”、“瘢痕妊娠”等關鍵詞,可檢索到相關文獻近5000余篇,半數以上發表于近5年內,經陰道瘢痕妊娠物切除+修補術式研究報道病例增多，成功率為87%～100%,提示經陰道手術治療CSP是安全、有效的，可作為CSP的首選手術治療方法之一。本研究中24例患者均達到預期治療效果。其中1例剖宮產3次患者，因無生育要求，術前評估考慮粘連風險較大，故同時行腹腔鏡下絕育術，并腹腔鏡輔助下分離粘連，順利完成經陰道瘢痕妊娠物清除術。鑒于瘢痕妊娠患者均有手術史，瘢痕部位易與周圍組織粘連，因此該手術最有可能出現的并發癥為損傷膀胱、輸尿管及周圍其他組織器官。若手術中發現下拉宮頸或分離宮頸膀胱粘連困難，可在腹腔鏡輔助下分離粘連，降低經陰道手術的難度，或及時中轉腹腔鏡或開腹手術方式，以保證手術的安全。

本研究于子宮切口縫合完畢后予MTX30 mg注射于切口處，以防切口處絨毛種植或殘留，起到局部藥物殺胚目的，但其有效性及是否縮短血β-HCG轉陰時間有待進一步研究。本文中僅1例患者隨訪血β-HCG轉陰時間為59天，其術后一月復查陰超提示切口上方低回聲團塊，密切隨訪彩超，于術后四月復查提示切口憩室，出現經期延長至9～10天。其余患者均恢復良好，平均血β-HCG轉陰時間30.2天。術者經驗應在妊娠組織務必完全清除后，使用吸管負壓清理宮腔。在縫合子宮切口時注意解剖層次，防止再次發生子宮切口愈合不良，造成憩室或微通道以避免再次CSP的發生。

經陰道瘢痕妊娠病灶切除術充分發揮了微創手術的優點，經人體自然腔道進行，創傷小，術后恢復快；完全清除剖宮產切口瘢痕處的妊娠組織，修復缺陷的剖宮產切口，減少CSP的復發，除了手術醫師要有一定的陰式手術基礎外，對器械無特殊要求，值得臨床推廣。