早期子宮內膜癌保留生育功能的治療進展

劉劍英，楊 瑩，張 穎，王曉娟，謝紅梅，蘭 健，劉曉云

（遵義醫學院第三附屬醫院婦產科，貴州 遵義 563003）

子宮內膜癌主要就是將子宮內膜上皮作為載體的腫瘤疾病，對于女性的身心健康乃至于生殖系統都會產生一定的影響，多發生于絕經后婦女。近年來，EC的發病率呈現出上升的趨勢，發病的年齡也趨于年輕化[1]，嚴重危害著我國婦女的健康。因此為年輕未育的早期EC患者保留生育功能的治療已成為我們臨床醫生不得不解決的問題。本文對近年來國內外早期子宮內膜癌患者保留生育功能的治療（以下簡稱：保育治療）進展進行綜述。

1 保育治療的理論依據

結合相關的癥狀特點、影響因素以及各類知識等，可以將其劃分成為兩種類型，主要為：①Ⅰ型與雌激素相關，是因在長時間沒有相關孕激素拮抗、雄激素的影響之下，子宮內膜組織出現了增生現象，可能是單純種類、復雜種類，可能伴有典型癥狀，也可能不伴有，如果不能合理的進行控制，甚至會癌變，Ⅰ型多為腺癌，分化較好，孕激素受體陽性率高，預后較好，這就為孕激素治療 EC提供了理論基礎[2]。②Ⅱ型是非雌激素依賴型，其病理形態多屬于少見類型。

2 保育治療的適應癥

盡管被診斷EC的年輕婦女大多數處于早期，但仍不排除宮外轉移的風險，且Tong和Gunderson等的研究顯示，年輕的EC患者患者比老年患者更容易合并卵巢惡性腫瘤。因此，對保育治療患者的嚴格篩選十分重要。根據2016版NCCN指南[3]，只有患者滿足下列所有的標準才考慮進行保育功能的治療：（1）分段診刮，病理為腺癌，G1級。（2）病灶局限在子宮內膜（磁共振（MRI）為首選或陰道B超）。（3）影像學上未發現其他可疑轉移病灶。（4）無藥物治療或妊娠的禁忌證。（5）充分了解保育治療并不是EC的標準治療方式。（6）治療前咨詢生育專家，可進行遺傳咨詢或基因檢測。（7）治療期間定期（3～6月/次）分段診刮或取子宮內膜活檢監測疾病進展。若癌持續存在或進展，則行EC分期手術；若變完全緩解，鼓勵受孕；（8）若生育后發現疾病進展，立即行子宮內膜癌分期手術。在實際工作以前，需要針對家族病史進行合理的調查研究，應當設定具體的排除標準：至近親屬有卵巢癌、遺傳性非息肉性結直腸癌家族史的相關患者，不適合進行相關的治療。但是，需要關注的是，目前也有學者嘗試對年輕的淺肌層浸潤或Ⅱ/Ⅲ級的EC患者進行保留生育功能治療[4]，但都為個案報道，不能排除報道偏倚、選擇偏倚等不足，因此還是需要嚴格掌握治療的適應癥。

3 保留生育功能具體實施方法

3.1 手術治療

保育手術治療常見的是宮腔鏡局部癌灶切除術，它是將保留器官與生育功能應用于子宮惡性腫瘤的一種新型手術方式，主要利用三個步驟的方式針對腫瘤組織進行切除處理，其一，合理的切除相關腫瘤組織，其二，針對周圍的組織進行依次的切除，其三，針對下部分的肌層結構進行切除處理，適當的時候還可以利用腹腔鏡設備進行處理。

需要注意的是關于EC患者，是否需要全面了解宮腔鏡的應用情況進而同意使用、是否會在實際檢查亦或是操作過程中使用介質灌流的方式提升子宮壓力、是否會增加擴散風險等，目前還存在一定的爭議，應進行合理的分析與研究。

3.2 藥物治療

3.2.1 孕激素治療

孕激素治療是藥物治療中最常用的方法，研究表明：孕激素治療的機理有直接作用和間接作用，在直接作用中，不僅能通過降調雌激素受體增加孕激素在子宮內膜的相關間質細胞相關受體水平，以此針對雄激素產生一定的拮抗作用，與此同時，還可以增強細胞中相關的酶系統等活性拮抗雌激素；

同時還可通過負反饋調節系統作用于垂體通過抑制垂體合成與分泌促性腺激素使內膜腺體產生萎縮；所以在孕激素治療前應充分評估:治療的最佳對象為雌、孕激素受體陽性且雌激素水平較高的腺癌樣患者，而對于修復基因錯配或抑癌基因缺失等引起的EC患者，不建議使用。

3.2.2 抗雌激素的藥物治療

抗雌激素作用的藥物機制是直接降低體內雌激素的總體水平或阻斷與其受體結合作用的能力，包括有選擇性雌激素受體調節劑(SERM)、促性腺激素釋放激素激動劑和芳香酶抑制劑等。它們較少單獨使用，通常聯合孕激素提高增敏作用，或者用于孕激素治療無效及禁忌者。

3.3 聯合治療

3.3.1 手術+藥物治療

大量文獻報道手術聯合藥物治療對保留生育功能的早期EC患者有明顯效果。Shan等報道了對14例EC和12例AH患者口服MA160 mg/d12周后宮腔鏡治療，其總反應率達80.8%（21/26）。胡春艷等對30例早期EC患者在宮腔鏡下切割子宮內膜病灶及病灶下2～3 mm深度的子宮淺肌層，術后口服地屈孕酮，10 mg/tid，治療3個月，結果顯示總緩解率為83.33%，妊娠率為60%（18/30），證明采用宮腔鏡電切療法聯合孕激素治療早期EC患者，不僅顯著提高治療療效，以及明顯降低復發率，預后佳；同時能夠最大限度保護患者的生育能力，且不良反應較少。

3.3.2 藥物間的聯合治療

（1）LNG-IUS與其他藥物的聯合運用：為了提高年輕EC患者保守治療的臨床療效，也有學者將LNG-IUS與其藥物聯合治療要求保留生育功能的早期EC患者。

（2）孕激素與其他藥物的聯合：在長時間并且多劑量的應用孕激素，很容易出現孕激素受體抑制現象[5]，在一定程度上會產生不良影響，但是，在采用他莫昔芬藥物之后，能夠全面提升孕激素受體的水平，所以，在實際研究中認為應當將他莫昔芬藥物應用治療方案中。

3.4 物理治療

光動力療法（photodynamic therapy,PDT），此類方式屬于目前新興的腫瘤病癥治療方法，具有非侵襲的優勢。在實際應用的過程中，通過波長可見光針對腫瘤中的光敏劑進行激發，使其可以在誘導之下出現相關的化學以及生物反應，進而形成氧自由基，也可能會形成活性氧成分，對相關的腫瘤組織亞細胞器會產生一定的損傷作用，使得信號通路被激活，促使細胞死亡，最終可以產生良好的治療模式。

4 保留生育功能所存在的風險和問題

此類治療方式在實際應用期間，可能會出現以下幾種風險問題：①在分期方面僅僅進行臨床方面的處理，沒有結合手術需求進行設定，很容易出現腫瘤肌層浸潤相關分級問題。②對于年齡稍低的患者而言，可能會出現卵巢癌合并癥，發生率在20%左右，尤其是一些有家族病史（至近親屬當中有婦科癌癥發病史）亦或是有著相關腫瘤遺傳傾向，卵巢癌的實際發生率很高。③在使用相關藥物的過程中，雖然腫瘤組織可以得到一定的緩解，但是，還是有很多出現復發現象，如若不能有效的進行治療，甚至會發展成為晚期。④年齡在45周歲以下的患者，多數都會伴有不孕癥，這就表明可能采用相關的保守治療方式，治愈之后可能也不能受孕。⑤在長時間使用激素藥物進行治療之后，很可能會出現血栓風險、頭痛風險與肥胖風險[6]。

5 總結與展望

在目前實際診療工作中可以發現，多數早期子宮內膜癌患者都有著保留生育能力的需求，在此情況下，合理的進行治療，可以滿足當前時代發展背景之下的人本要求，且此類治療方式也已成為這種患者短期內替代標準手術的治療方案。雖然當前在相關內容的研究中，還沒有明確提出良好的治療方式，未能提出具體的指南內容，但是，孕激素保守處理的方式應用數量最多[7]。慮到惡性腫瘤有復發風險，在實際工作之前，需要針對適應癥進行合理的分析，在工作之后還需做好相關的跟蹤訪查工作，幫助受孕，適當的時候還可以合理使用先進的機械設備與技術等提升受孕率。