高齡臥床患者膀胱造瘺脫出原因分析及整改措施

韓曉旭，王月佳，李瑩瑩

（中日友好醫院保健一部，北京 100029）

1 臨床資料

2017年7月-12月期間，我院共發生高齡臥床患者的膀胱造瘺管脫出2起，均為男性，年齡分別87歲和91歲，為膀胱癌術后留置造瘺管合并肺部感染的患者和偏癱長期臥床的前列腺增生患者。患者均在夜間自行將導尿管拉拽出來。護士發現后立即請泌尿外科會診，重置膀胱造瘺導尿管。患者未發生拔管相關性損傷和泌尿感染，未引起醫療糾紛。

2 脫管臨床原因分析

（1）患者因疾病，營養不足等因素造成造瘺管固定效果不佳。（2）不規范的膀胱沖洗導致水囊變形影響管路的固定。（3）造瘺管無明顯刻度無法準確觀察和測量留置長度。(4)患者本身，家屬和陪護人員依從性差。（5）護士臨床護理經驗不足，管路交接和護理不到位。

3 護理對策

3.1 全面評估,確定高危患者做好警示工作

對新入院的帶有膀胱造瘺管的患者,責任護士根據管路滑脫危險因素評估表評分,得分＞8分,為高危患者.簽署高危患者告知書,確定個性化的防膀胱造瘺管脫出護理對策,實行班班評估,保證評估的連續性和干預措施的有效性。在床旁懸掛醒目的防管路滑脫警示牌,并明確告知患者和家屬該標識的含義。護士實行班班床旁交班,加強護理巡視,尤其是夜間巡視。

3.2 加強預防措施

(1)規范使用約束手套,尤其夜間督促佩戴。(2)協助患者翻身時,專人負責固定好膀胱造瘺管,臥床時管路固定在低于造瘺口的掛鉤上.下床活動時,用自制固定帶固定于患者腹部平肚臍水平[1]。(4)反復向家屬進行健康宣教,提高依從性.（5）做好造瘺口處管路標記，每班交接班和翻身時，注意觀察置入深度的變化[2]。（6）密切觀察水囊內固定和加強外固定。置管處用無菌開口紗覆蓋固定，在距離置管處5-6cm處有3M固定布膠布上下兩條交叉固定造瘺管于腹壁皮膚上，觀察及時更換固定紗布和膠布，并且注意清潔和保護造瘺管周圍皮膚。

3.3 營養支持和功能訓練

與主管醫生協商,在病人病情允許時,為患者的行膀胱功能訓練：夾閉尿管，每2-3小時放尿一次，以膀胱脹感為準，如有急脹感可隨時開放，夜間保持造瘺管的開放，以免憋尿太多出現漏尿或影響睡眠[3].根據病人情況遵醫囑進行營養支持治療.（如吞咽困難的可以遵醫囑通過留置胃管給予鼻飼營養支持）

3.4 規范的膀胱沖洗

采用有膀胱沖洗專用通道的引流袋,避免反復穿刺造瘺管.鹽水(39-41度)500ml分2-3次根據患者感受先慢后快閉式沖洗膀胱，操作時注意無菌操作，避免相關性感染。護士每日用碘伏消毒造瘺口，觀察有無紅腫，異味，外翻，漏尿或者分泌物增多等。擠壓造瘺管，觀察引流尿液的顏色，量和性質。確保通暢[4]。每周一更換引流袋，每28天更換造瘺管。

3.5 應急預案和上報流程

患者發生造瘺管滑脫時，護士立即通知值班醫生聯系泌尿外科，床旁觀察情況，用無菌紗布覆蓋造瘺口，尿液污染后及時更換無菌紗布。配合醫生重置膀胱造瘺管，避免因造瘺口暴露時間延長導致造瘺口閉合，黏連或者泌尿系感染。患者發生造瘺管滑脫的不良事件后，立即根據病人的情況逐級上報護士長，科主任。24小時內通過不良事件系統上報醫院護理部。

3.6 加強培訓，提高防范意識

提高護士的管路滑脫的防范意識，理解和掌握膀胱造瘺管的固定原理，方法，膀胱沖洗的技巧。臨床護士對管路滑脫的高危患者做到心中有數，重點巡查，加強護士提高責任意識和危機意識。不良事件發生后，按流程上報，一周內護士長組織有科護士長參加的全體護士會，分析討論，查找原因（魚骨圖），提出防范措施反饋給科護士長和護理部。護理部定期組織全院不良事件分享會，分享會由近一段時間發生不良事件的相關科室的人員匯報事件經過，提出科室討論會上總結的改進措施。護理部相關不良事件專業組的老師給予針對性專業點評。最后，匯總形成整改措施。反饋給臨床科室進行整改。科室護士長根據整改措施組織科室進行學習，培訓，考核。三月后，科護士長再到相關科室進行整改措施實行情況和效果的追蹤調查。根據實際情況再次進行下一輪的整改反饋，形成持續改進PDCA戴明環。

4 小 結

膀胱造瘺管能有效緩解下尿道梗阻,保護腎臟功能,延長患者生命,提高生活質量。但在治療和護理的過程中，如果不加強對膀胱造瘺管的重視，極易出現管路滑脫，增加患者痛苦。因此，護理此類病人時，護士更應該仔細，認真，加強巡視，杜絕造瘺管滑脫現象的發生。