血細胞形態學室間質量評價體系的建立及運行*

宋穎博,蔣 菲,張 艷,董清清,張 新

新疆生產建設兵團臨床檢驗中心/新疆生產建設兵團醫院檢驗科,新疆烏魯木齊 830002

血細胞形態學檢驗是血液系統疾病診斷、鑒別診斷、療效觀察及預后判斷的重要基礎[1-3],同時對患者感染程度的評估也起到積極作用[4-7],因此,熟練掌握各種疾病狀態下的血細胞形態學特點尤為重要。在血常規檢查中,血細胞分析儀進行全血細胞計數后,對觸發復檢規則的標本進行細胞形態學復檢是不可或缺的重要環節[8]。然而,能否快速、準確識別疾病狀態下的各類血細胞形態對一線檢驗人員基本功和專業能力是一種挑戰。血細胞形態學室間質量評價(EQA)是一種為評價一線檢驗人員細胞形態識別能力而設計的評價方式,對持續提升檢驗人員專業水平發揮著重要作用。

新疆生產建設兵團(簡稱兵團)臨床檢驗中心開展血細胞形態學EQA已有4年,參評實驗室主要為160余家兵團基層醫院(一級醫療機構)的臨床實驗室,致力于持續提升基層檢驗人員血細胞形態識別能力,為兵團分級診療制度的落實起到積極的促進作用。通過幾年努力,兵團臨床檢驗中心逐步構建了較完善的血細胞形態學EQA體系,主要包括血細胞形態學圖譜庫及EQA管理網絡平臺,并實現了較好運行,現報道如下。

1 材料與方法

1.1血細胞形態學圖譜庫的構建 2019年2月至2023年6月,兵團臨床檢驗中心參比實驗室將血常規標本在自動推片機上制片后,進行瑞氏-吉姆薩復合染色或其他細胞化學染色,采用圖文攝像系統挑選出具有代表性的細胞或物質的圖片,部分圖片來自骨髓標本,并結合臨床資料、病理學診斷、分子診斷及特殊染色等信息形成血細胞形態學圖譜庫。按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[9]中的血細胞或物質的分類要求,經2名高年資細胞形態學專業人員閱片后對挑選出的血細胞圖片進行分類。血細胞形態學建庫工作通過了兵團醫院倫理委員會審批(審批號:2020002)。

1.2EQA圖片的篩選及質量評價(質評)圖片靶值的確定 從血細胞形態學圖譜庫中篩選不同類型及識別難度的血細胞圖片作為EQA的圖片。每幅質評圖片均標識采集部位、放大倍數、染色類型,并用箭頭對要求回報的細胞或物質進行指示,部分較高難度的質評圖片附患者臨床資料。兵團臨床檢驗中心參比實驗室組織2～3名高年資細胞形態學專業人員對每次篩選出的質評圖片進行再次閱片,并結合病史資料等綜合信息確定質評圖片的最終靶值。

1.3血細胞形態的名稱編碼 按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[9]中的血細胞分類要求,建立血細胞形態的名稱編碼系統。細胞形態的名稱編碼分為六大類,即紅細胞系編碼、粒細胞系編碼、淋巴細胞和漿細胞編碼、單核細胞系編碼、巨核細胞和血小板系編碼以及其他細胞或物質編碼,參評實驗室被要求回報質評圖片中對應細胞或物質的編碼。

1.4EQA管理網絡平臺 該平臺為一款基于“大數據+云技術”的醫學實驗室質量管理移動互聯網平臺,主要包括EQA計劃、數據上報、成績計算與發布、統計分析等模塊。按照血細胞形態學EQA計劃,每次質評前兵團臨床檢驗中心上傳確定靶值的質評圖片及血細胞形態的名稱編碼,參評實驗室在規定的時間內完成結果上報,工作人員在系統后臺完成數據處理、成績發布,并形成匯總分析報告。血細胞形態學EQA的能力驗證(PT)評價標準:與靶值一致為符合,與靶值不一致為不符合,符合的得分為10分,不符合的不得分。每次EQA累計10幅質評圖片的總分,總分達到80分為合格,80分以下為不合格。

1.5血細胞形態學EQA體系運行 2023年兵團臨床檢驗中心組織了兩次血細胞形態學EQA,每次10幅質評圖片,在規定時間內完成有效EQA數據上報的參評實驗室數量分別為第1次163家、第2次162家,均為兵團所屬的基層醫院(一級醫療機構)臨床實驗室,血細胞形態學EQA覆蓋兵團基層醫院臨床實驗室的95%以上。

1.6統計學處理 采用EQA管理網絡平臺及JMP10.0軟件進行數據處理,計數資料以率及例數表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1血細胞形態學圖譜庫 圖譜庫涵蓋78類各種血細胞,共1 520幅圖片。其中,紅細胞系25類、粒細胞系20類、淋巴細胞和漿細胞7類、單核細胞系3類、巨核細胞和血小板系13類以及其他類細胞及物質10類。紅細胞系包括正常紅細胞、小紅細胞、大紅細胞、巨紅細胞、球形紅細胞、靶形紅細胞、緡錢狀紅細胞等;粒細胞系包括正常中性分葉核粒細胞、多分葉核中性粒細胞、巨大桿狀核粒細胞、中性粒細胞核象變化(核左移、核右移)、中性粒細胞毒性變化(中毒顆粒、空泡、D?hle小體、核變性)等;淋巴細胞和漿細胞包括成熟淋巴細胞(大、小淋巴細胞)、異型淋巴細胞(不規則型、幼稚型、空泡型)、成熟漿細胞等;單核細胞系包括成熟單核細胞、幼稚單核細胞、原始單核細胞;巨核細胞和血小板系包括正常血小板、小血小板、大或巨血小板等;其他細胞及物質包括鐵染色細胞、過氧化物酶染色細胞、糖原染色細胞等。血細胞形態學圖譜庫中的部分細胞或物質見圖1。

2.2血細胞形態學EQA管理網絡平臺 EQA管理網絡平臺能夠形成每次EQA的分析報告,報告內容主要包括所有參評實驗室的總成績及成績分布情況、每幅質評圖片的單項成績等。EQA管理網絡平臺的部分統計分析結果見圖2。

圖2 血細胞形態學EQA管理網絡平臺中每幅質評圖片的合格率

2.3血細胞形態學EQA的PT成績 2023年兩次血細胞形態學EQA均取得滿分成績的實驗室數為27家,占16.67%。第1次和第2次合格實驗室數分別為123家和138家,兩次合格率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2023年血細胞形態學EQA合格情況

2.4單幅質評圖片的符合率 在全年兩次共20幅質評圖片中,實驗室符合率低于80%的細胞或物質包括多分葉核中性粒細胞(第1次EQA)、環形鐵粒幼細胞(第1次EQA)、大或巨血小板(第1次EQA)、D?hle小體(第2次EQA)。EQA平臺總體顯示:多分葉核中性粒細胞不符合的實驗室多數回報為中性分葉核粒細胞;環形鐵粒幼細胞不符合的實驗室多數回報為嗜堿性點彩紅細胞、嗜多色性紅細胞及含中毒顆粒的中性粒細胞;大或巨血小板不符合的實驗室多數回報為含中毒顆粒的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞;D?hle小體不符合的實驗室多數回報為中性桿狀核粒細胞。見表2。

表2 2023年兩次血細胞形態學EQA共20幅質評圖片細胞或物質的符合情況

3 討 論

EQA計劃的實施是確保臨床實驗室檢驗結果準確和具有可比性的重要手段[10]。近年來,細胞形態學EQA越來越受到重視,細胞形態學EQA不僅能夠評價檢驗人員對細胞形態的識別能力,而且對持續提升檢驗人員的專業技能發揮了重要作用[11-14]。建立血細胞形態學圖譜庫是有計劃進行血細胞EQA工作的基礎,筆者認為一個理想的用于EQA的血細胞圖譜庫所涉及的血細胞或物質覆蓋面要廣、形態要典型,且應適合于對不同級別的參評實驗室進行評價。建庫工作較煩瑣:首先,要具備多位高年資細胞形態學專家,在確定一個細胞或細胞內物質分類時,采用多位專家進行集體閱片的方式可以最大限度避免因主觀因素導致細胞分類出現偏差;其次,對于一些較疑難的形態學分類應結合臨床資料、病理學診斷、分子診斷、特殊染色等信息進行綜合判斷,背景資料收集非常重要;再次,一些特殊細胞或物質在臨床上較少見,應盡可能擴大細胞圖譜庫內細胞或物質的覆蓋面。因此,建庫工作需要進行長期的積累。經過多年持續建庫工作,兵團臨床檢驗中心圖譜庫中血細胞或物質的分類已基本覆蓋了《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[9]中的相關類型,分類名稱也與之相統一,且每種血細胞或物質類型的圖片數量仍在不斷增加,可以滿足兵團實驗室血細胞形態學EAQ的需求。

互聯網實驗室質量管理平臺的應用在EQA工作中發揮著重要作用,完善的數據模塊能夠有效進行數據上傳及數據統計、分析,為EQA工作提供強大的技術支撐[15]。基于“大數據+云技術”的EQA管理網絡平臺能夠為血細胞形態學EQA組織者提供多個模塊系統,便于進行圖片上傳、結果上報、數據統計與分析、數據保存等工作。該平臺與兵團臨床檢驗中心血細胞形態學圖譜庫的結合,形成了較完善的血細胞形態學EQA體系,實現了血細胞形態學EQA工作的數字化管理。

2023年,兵團臨床檢驗中心的血細胞形態學EQA體系得到了較好的運行,參評實驗室達到160余家,均來自兵團所屬的一級醫療機構。考慮到基層臨床實驗室血細胞形態學基礎較薄弱,本年度EQA的質評圖片全部選自外周血標本,且所要求回報的大多數質評圖片中的細胞或物質為外周血標本中較常見的細胞或物質,未選擇難度較大的質評圖片。EQA回報結果顯示,20幅質評圖片全部符合的實驗室數僅有27家(16.67%)。2023年度第1次EQA中,能夠正確識別多分葉核中性粒細胞、大或巨血小板的實驗室占比均不足80%。為提升基層實驗室對這些細胞的正確識別率,在第2次EQA中再次選擇了同樣類型的細胞。第2次回報結果顯示,能夠正確識別多分葉核中性粒細胞、大或巨血小板的實驗室數量均有較大幅度提升。盡管兵團所屬的基層醫院臨床實驗室很少開展細胞化學染色項目,但為了解基層實驗室對化學染色細胞或物質的識別能力,本次EQA選擇了一幅環形鐵粒幼細胞質評圖片。回報結果顯示,只有61.35%的實驗室能夠正確識別環形鐵粒幼細胞,不符合的實驗室多數回報為嗜堿性點彩紅細胞、嗜多色性紅細胞及含中毒顆粒的中性粒細胞。當中性粒細胞發生毒性改變時,其細胞質內常出現D?hle小體[16],但只有50.00%的實驗室能夠正確識別中性粒細胞內的D?hle小體。2023年血細胞形態學EQA體系的運行較真實地反映出兵團基層醫院檢驗人員細胞形態識別能力較弱的狀況,與李清等[17]調查的重慶地區基層醫院人員血細胞形態識別能力較弱的結論較為一致。兵團臨床檢驗中心通過這幾年血細胞形態學EQA體系的運行,促進了基層臨床實驗室人員對血細胞形態學的重視,下一步將加大對基層實驗室人員培訓力度,并增加每年EQA的頻次及質評圖片數量,持續提升基層檢驗人員血細胞形態識別能力,為兵團分級診療制度的落實起到積極的促進作用。

綜上所述,兵團臨床檢驗中心構建了較完善的血細胞形態學EQA體系,并在基層醫院檢驗人員血細胞形態識別能力的評價中得到了較好的應用。同時,血細胞形態學EQA體系的運行反映出基層檢驗人員血細胞形態學的基礎較薄弱,能力亟待提升。