應(yīng)用Rouviere溝引導(dǎo)定位法預(yù)防LC術(shù)中膽管副損傷的體會(huì)

王立權(quán)，徐甫保

（南京市高淳人民醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 211300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊的常規(guī)術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但LC易發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥，多因解剖定位不清、技術(shù)失誤所致，正確解剖膽囊三角是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵。Rouviere溝為肝門右側(cè)肝裂，也是右肝唯一表面解剖定位標(biāo)志[1]。相關(guān)研究表明，以Rouviere溝為膽囊解剖定位標(biāo)志，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效預(yù)防膽管損傷[2-3]，但具體作用機(jī)制尚未完全闡明，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討Rouviere溝引導(dǎo)定位對(duì)LC患者應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響，旨在分析其可能作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年6月南京市高淳人民醫(yī)院收治的LC患者132例為研究對(duì)象，男60例，女72例；年齡18～72歲，平均（54.98±6.24）歲；膽囊病變類型：急性結(jié)石性膽囊炎36例，慢性結(jié)石性膽囊炎73例，膽囊息肉23例；膽囊病變分級(jí)：I級(jí)24例，II級(jí)49例，III級(jí)39例，IV級(jí)20例。均有明確的手術(shù)指征，且無任何腹部手術(shù)史者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)KY2015-10），告知研究事項(xiàng)后，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各66例。

1.2 方法

觀察組采用Rouviere溝引導(dǎo)定位腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全身麻醉下，取患者頭高足低位與左側(cè)臥位。建立人工氣腹（氣腹壓力12～14 mmHg），采用常規(guī)四孔法操作。進(jìn)鏡后，于頭側(cè)、內(nèi)側(cè)牽拉膽囊頸，充分暴露膽囊后三角。以Rouviere溝和延長線與膽囊三角交點(diǎn)為解剖膽囊三角起始標(biāo)志，靠近Rouviere溝，緊貼膽囊切開腹側(cè)漿膜，顯示膽囊頸部與膽囊管輪廓，向下與向側(cè)面牽拉膽囊頸，沿膽囊頸-管連接部切開膽囊，將膽囊前后三角膜做“V”字形打開，掏空膽囊三角脂肪與結(jié)締組織，清除膽囊三角多余結(jié)構(gòu)，確保除膽囊管及膽囊動(dòng)脈無其他結(jié)構(gòu)。采用分離鉗切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊并從劍突下切口取出[4]。

對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：常規(guī)建立氣腹并采用四孔法，分離粘連帶顯露膽囊三角，解剖膽囊三角及膽囊后三角，分離切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 副膽管損傷發(fā)生情況：觀察并記錄每例患者術(shù)中、術(shù)后的副膽管損傷發(fā)生情況，包括迷走膽管損傷以及不同部位副膽管損傷導(dǎo)致的膽漏等。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前，術(shù)后3 d，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清。采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，兩組間均數(shù)的差異檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)完成，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間發(fā)生率差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、膽囊病變類型、病變分級(jí)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組一般資料均衡可比。見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者一般資料比較

2.2 兩組副膽管損傷的發(fā)生率比較

觀察組患者1例（1.52%）出現(xiàn)副膽管損傷，對(duì)照組7例（10.61%）患者發(fā)生副膽管損傷，兩組患者副膽管損傷發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.79，P=0.047），可以認(rèn)為對(duì)照組患者副膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)前，兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α含量均明顯低于同組手術(shù)前（P＜0.01），觀察組血清IL-6、CRP、TNF-α含量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（ ±s）

3 討論

既往研究顯示，LC具有安全、高效、術(shù)中額外損傷較小的特點(diǎn)，但由于患者自身情況、施術(shù)者熟練情況等的原因，會(huì)導(dǎo)致包括膽管損傷、血管損傷、腸管損傷等多種并發(fā)癥。膽管損傷主要包括膽管撕裂傷、膽管穿洞性損傷、膽管橫斷、膽管部位或全部閉鎖等，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率在0.3%～1.0%間，且處理非常困難，甚至誘發(fā)膽管炎、肝功能衰竭、膽汁性肝硬化[5-6]。造成術(shù)中膽管副損傷的原因之一是由于在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，施術(shù)者的視角是從膽囊朝向肝門的，在分離膽囊的過程中容易將膽總管與膽囊管混淆而導(dǎo)致膽管損傷，而Rouviere溝標(biāo)識(shí)定位法是以Rouviere溝為標(biāo)識(shí)，從膽囊測(cè)切開腹膜，而避免在Rouviere溝下切開腹膜[7]。在切開腹膜之后，充分游離膽囊三角，在使用電凝溝切開漿膜層時(shí)，應(yīng)注意從下向膽囊頭側(cè)切開，避免損傷十二指腸。之后游離膽囊管與膽囊動(dòng)脈周圍的結(jié)締組織，可以先行離斷膽囊動(dòng)脈，待充分暴露膽囊管，再確認(rèn)膽囊管周圍再無其他管道再行離斷。胡劍平等[8]通過對(duì)108例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，報(bào)道Rouviere溝引導(dǎo)定位下的腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷并發(fā)癥3.70%（2/54）明顯低于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)14.82%（8/54）。本研究的結(jié)果顯示，應(yīng)用Rouviere標(biāo)識(shí)定位法進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，有效減少了觀察組患者的膽管副損傷發(fā)生率（1.52%vs10.61%），與既往研究相互印證。同時(shí)由于膽管副損傷發(fā)生后可導(dǎo)致膽漏等不良事件的發(fā)生，從而引起局部的炎癥反應(yīng)[9-10]，本研究中觀察組患者的術(shù)后IL-6、TNF-α等血清炎癥因子水平也較對(duì)照組更低，證明了此法的有效性。

但在本研究中也觀察到，對(duì)于術(shù)前就存在膽囊區(qū)局部慢性炎癥的患者，此時(shí)由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的滲出會(huì)造成膽囊三角中存在粘連的情況，此時(shí)若仍機(jī)械的按照上述方法分離膽囊管可能會(huì)造成不必要的損傷，既往研究顯示，此時(shí)應(yīng)當(dāng)終止腹腔鏡操作而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的方式。因此對(duì)于不同臨床情況選取合適的手術(shù)方式顯得至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)于膽囊炎患者應(yīng)用Rouviere標(biāo)識(shí)定位法可以有效減少術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，而對(duì)于LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)避免機(jī)械的使用此法進(jìn)行手術(shù)，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)不失為一種合理的方案。