一種新的膽腸吻合術式：經胃竇后膽腸吻合術

楊新偉，楊玨，楊平華，張寶華

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 膽道四科，上海 200438）

膽腸吻合術（choledochojejunostomy，CJ）是治療膽道外科疾病、重建膽汁引流的重要方法，是膽道外科最常應用的手術方法之一[1-3]。目前各種膽腸吻合術均存在一些缺點和并發癥，特別是反流性膽管炎、吻合口狹窄、胃腸功能紊亂和術后復發需再次手術等情況[4-7]。如何避免可能出現的并發癥，成為肝膽外科醫生一直關心的問題。自1897年Roux提出Y形吻合到近年的膽管十二指腸空腸間置術和Roux-en-Y吻合術，已歷經改進。然而，空腸膽支（或稱“橋袢”）均取胃竇和十二指腸前的途徑卻一成未變[8]。從2007年開始筆者開始懷疑這一“前途徑”的合理性，在腸系膜較短或肥胖患者中，改用經胃竇后途徑上提橋袢作膽腸吻合術，效果良好，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年1月至2017年12月間在第二軍醫大學東方肝膽外科醫院行膽腸吻合術患者392例，按照手術方式分為兩組，其中行胃竇后膽腸吻合手術（改良組）70例，行傳統的結腸后膽腸吻合術（對照組）322例。兩組患者在年齡、性別、原發疾病譜構成等方面無統計學差異，具有可比性（P＞ 0.05），見表1。

1.2 手術方法

改良組：患者在全身麻醉下在橫結腸后、胃竇后方行膽腸吻合術。切除原發病灶后，在離Treitz韌帶15 cm處，選擇腸系膜血管弓無血管區切開，離斷空腸，空腸殘端加固縫合。在距離遠側殘端約55 cm處的空腸與近側殘端之間進行端側吻合，并“同步化”處理10 cm。遠側殘端通過橫結腸和胃竇后方提至肝門，距離殘端1.5 cm處，縱向切開空腸壁，直徑與膽管直徑相當，5-0可吸收縫線用于縫合行膽-腸吻合口。對照組行傳統的結腸后膽腸吻合術。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的臨床病理特點、手術情況和術后并發癥發生率等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者的一般資料及術中、術后情況

2 結果

兩組在住院時間、術中出血量、術后膽漏發生率和并發癥發生率方面無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

3 討論

本組資料表明，經胃竇后膽腸吻合術后胃排空障礙的發生率明顯下降，進食流質時間間隔明顯縮短，符合早期康復的理念，獲得良好的近遠期臨床療效，有助于早期康復的臨床推廣和應用[9-10]。筆者體會經胃竇后膽腸吻合術的優點如下。

（1）降低反流性膽管炎的發生率。反復發作性膽管炎是膽管空腸Roux-en-Y吻合術后最為常見的并發癥[11]。盡管目前設計了多種抗反流的術式，術后仍有約10%的患者出現反流性膽管炎[4，7]。慢性反流性膽管炎可以導致吻合口狹窄、結石復發，甚至肝膿腫、肝功能衰竭[6]。各種抗反流術式和裝置應運而生，有些學者單用人工乳頭加強抗反流，但隨著時間的延長，人工乳頭出現纖維化并導致抗反流功能失效，故此術式遠期療效尚需進一步證實。隨著人工材料的發展，硅膠薄膜制成的抗反流瓣也被用于臨床，置入膽腸道之間，能防止腸內容反流，但效果不能持久，僅用于不能切除的惡性梗阻時的姑息治療[12-13]。雖然目前抗反流裝置種類眾多，但尚無任何一種的效果得到一致公認，且無形中增加了手術的難度和患者的經濟負擔。反流性膽管炎與Roux-en-Y型膽腸吻合術中近側空腸袢較長，呈反“C”字形，近側空腸內容物易進入吻合口以上遠側空腸而逆行至膽管等因素有關，基于這一解剖特點，我們將“胃竇前途徑”的C型弧形曲線變為“胃竇后途徑”的直線，這是上提橋袢及其系膜的自然狀態，有效地避免了腸道內食物反流造成反流性膽管炎的風險，并且滿足各種高位肝腸無張力吻合的要求。但有關反流性膽管炎的數據需要進一步的系統研究來證實。

（2）加速胃腸功能恢復。胃功能性排空障礙又稱胃輕癱，是以胃排空延遲為主要特征的一組癥候群[14]。膽總管十二指腸吻合、膽管空腸端側吻合術后均有發生功能性胃排空障礙的風險。特別是臨床上常用的Roux-en-Y膽腸吻合術，術中需橫斷空腸，因此對空腸的蠕動功能產生較大影響。研究發現Roux-en-Y吻合術，改變了空腸原有電生理活動，使膽汁引流襻蠕動明顯減弱，甚至出現逆蠕動，導致腸內容物淤滯，細菌定植，這些細菌可作為致病菌導致術后膽管炎發作和肝功能異常[15-16]。經橫結腸后、胃竇前途徑行膽腸吻合術由于自身重力的作用，特別是在平臥位時，對后方的幽門或十二指腸產生壓迫作用，不利于胃腸道蠕動波的正常傳遞，更加重了胃腸功能紊亂的風險。而經胃竇后途徑消除了可能壓迫幽門或十二指腸乃至造成梗阻的缺點，有利于術后胃腸功能恢復。

（3）減少術區粘連。各種膽腸吻合術均不能重建Oddi括約肌正常的生理功能，因此膽腸吻合術后并發癥發生率及再手術率均較高。在再次手術中，分離腹腔內粘連、顯露肝十二指腸韌帶和肝外膽管是膽道再次手術的關鍵步驟。在膽腸吻合術后，大網膜、胃幽門前壁、十二指腸第1、2段、橫結腸肝曲、肝臟面形成大片粘連；在膽管-空腸吻合術后，Rouxen-Y空腸袢也在肝下的大片粘連中；這是再次手術時常遇到的難題。而經胃竇后途徑避開了以往手術的粘連區，再次手術的難度、手術時間和并發癥情況均有所降低，且吻合口（膽腸和橋袢）隱藏于胃竇十二指腸后，一般無術后再粘連導致橋袢排空障礙和逆行感染之憂。

（4）降低吻合張力。此方法特別適合于肥胖患者。肥胖患者肝門位置深在，膽腸吻合時需上提較多的腸管，且肥胖患者常存在腸系膜長度相對不足的情況，膽腸吻合時張力較大，有增加膽漏的風險。經胃竇后途徑膽腸吻合術中腸袢上提距離較短，系膜血管張力充足，因此吻合無明顯張力，術后并發癥發生率低[17]。

總之，本課題組針對膽腸吻合術后存在一些缺點和各種并發癥開展研究，采用經胃竇后膽腸吻合術，獲得良好的療效。特別是患者術后胃腸道功能恢復時間較快，解決了高位膽腸吻合術中腸袢系膜相對較短，吻合存在張力易造成膽漏等并發癥的技術難題，特別是適合于肥胖和腸系膜較短的患者。本手術方式操作相對簡單，易于推廣應用。