黃色肉芽腫性膽囊炎的MRI特點分析

張曉華，陳雀蘆，吳侃，黎良山，王軍燕，周衛軍，周冰

（1.浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院 放射科，浙江 嘉興 314001；2.溫州市中心醫院 放射科，浙江 溫州325000；3.嘉興市第一醫院 放射科，浙江 嘉興 314001）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種以慢性膽囊炎為基礎，伴有膽囊壁肉芽腫形成，隨后出現明顯的增生性纖維化，伴巨噬細胞和泡沫狀組織細胞浸潤為特征的炎性病變。XGC非常少見，是一種良性病變，但臨床與影像學方面難以與惡性腫瘤相區別。筆者收集2010年11月至2018年6月期間浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院、溫州市中心醫院及嘉興市第一醫院共13例經手術病理證實的有完整MRI檢查結果的患者進行回顧性分析，總結出對XGC的診斷有意義的MRI特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男8例，女5例，年齡28～70歲，平均52歲。XGC的臨床表現通常為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作，本組患者的臨床癥狀主要為右上腹疼痛，伴肩部放射痛8例，畏寒發熱5例，惡心嘔吐5例，黃疸1例。初診時實驗室檢查中WBC升高的10例。

1.2 儀器與方法

掃描儀器為GE HDE 1.5 T超導磁共振。檢查前常規禁食8 h。掃描前囑咐患者在掃描時盡量屏住呼吸配合檢查，無法屏氣者請家屬捏住患者鼻子，本組13例患者圖像全部符合診斷要求，圖像清晰。MRI掃描序列為T1WI序列，T2WI抑脂序列，DWI彌散成像，LAVA序列平掃及增強；MRI增強對比劑為釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg 20 mL。

1.3 圖像分析與評價

經由至少2名放射科副主任醫師或主任醫師判定，意見不一時討論決定，并記錄以下內容：（1）膽囊壁厚度。測量膽囊壁最厚處，膽囊壁正常厚度在3 mm以下，統計以3 mm和10 mm為界。（2）膽囊壁增厚范圍。按＜50%、≥50%及巨大團塊樣改變分為局灶型、彌漫型、腫塊型。（3）膽囊壁信號。（4）是否伴有膽囊結石、膽總管結石、肝內外膽管擴張。（5）增強掃描膽囊壁及黏膜強化情況。（6）是否伴有膽囊鄰近結構的浸潤及膽囊頸區、肝門區淋巴結腫大（短徑≥10 mm）。（7）是否出現并發癥：膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊癌。

2 結果

本組13例XGC均行MRI常規平掃，其中4例行平掃+增強MRI檢查。13例膽囊壁厚度均超出正常范圍（＞3 mm），厚度在5～18 mm不等，其中12例膽囊壁呈彌漫型增厚（12/13，92.3%）。膽囊壁信號不均勻，平掃時T1WI呈低信號，T2WI呈高信號（圖1A、B），增強掃描更明顯，在明顯強化的黏膜層和漿膜層之間可見局限性低信號，DWI序列增厚的膽囊壁呈稍高信號（圖1C）；黏膜線連續、且內壁光滑（圖2A、B）。常伴有T1WI、T2WI均呈低信號的膽囊結石或膽總管結石（圖1D），較少伴有肝內外膽管擴張。膽囊壁漿膜層在T2WI上呈模糊高信號，8例病變周圍脂肪間隙模糊，4例病變浸潤鄰近膽囊底部的肝組織，表現為動脈期局部肝實質呈一過性高信號（圖3）；1例病變浸潤十二指腸球部。無膽囊頸區、肝門區淋巴結腫大。

本組13例患者均采取開腹膽囊切除術，均未見并發癥。術后病理可見大量慢性炎細胞、泡沫狀組織細胞、增生的成纖維細胞及多核巨細胞構成的肉芽腫（圖4）。

圖1A：LAVA序列可見不均勻增厚的膽囊壁呈稍高信號，其間夾雜著稍低信號的病灶（白箭頭）；1B：T2WI序列在稍高信號膽囊壁中可見更高信號的病灶（白箭頭）；1C：DWI序列病灶呈稍高信號（白箭頭）；1D：MRCP示同一患者膽總管下端結石（白箭頭），伴膽總管擴張

圖2A：LAVA增強掃描膽囊壁黏膜層明顯強化，且黏膜線連續、內壁光滑（黑箭頭），與囊腔分界清晰；2B：冠狀位亦可見清晰連續的黏膜線（黑箭頭）

圖3 LAVA增強掃描動脈期示鄰近膽囊的肝實質一過性強化（黑箭頭）

圖4 術后病理（HE，×200）

具體MRI檢查常規平掃和增強掃描結果分別列于表1、2。

3 討論

XGC是一種罕見的膽囊慢性炎癥，類似于涉及其他器官的黃色肉芽腫病，是一種良性病變。1970年由Christensen首次發現，而后于1976年由McCoy完成了命名[1]。

表1 XGC的MRI常規平掃表現（n=13）

表2 XGC的MRI增強掃描表現（n=4）

3.1 XGC臨床表現

在臨床表現上，XGC絕大多數表現為急性膽囊炎引起的腹痛癥狀，并且伴有墨菲氏征陽性；本組中13例患者均有不同程度的右上腹疼痛，部分伴肩部放射痛、發熱等癥狀，初診血常規中WBC增高的有10例（10/13，77%），這些都符合XGC作為一種特殊性炎癥的急性發作表現[2]。XGC發生的性別無特異性[3]，本組患者中男性多于女性（1.6:1）。本組發病年齡在50～70歲的有11例（占84.6%），提示XGC更易發生在中老年人，往往這些患者有慢性膽囊炎病史。一般認為XGC的發生是由于膽囊或膽囊管阻塞時，膽汁流出受阻并滲入膽囊壁，在組織細胞中降解成泡沫細胞，炎癥機化后形成黃色肉芽腫[4]。

3.2 MRI表現特點

總結分析本組XGC的MRI表現，筆者認為其MRI特點如下：（1）膽囊壁的廣泛增厚：本組中有12例病變的膽囊壁呈彌漫性增厚，占絕大多數（12/13，92.3%），究其原因是由于慢性炎癥反復發作引起的纖維化導致的膽囊壁增厚。有5例病變的膽囊壁增厚程度＞10 mm，最厚處達到了18 mm，增厚具有延續性、呈緩升緩降特點，在DWI序列上呈稍高信號，符合Ogawa等[5]認為XGC等良性病變在DWI序列的信號強度要低于膽囊癌（明顯高信號）。（2）增厚的膽囊壁信號不均勻：平掃見增厚的膽囊壁內出現小類圓形異常信號，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，分布無規律，增強掃描動脈期該病灶強化不明顯，此時與明顯強化的內外層壁形成強烈對比，形成“夾心餅干征”，這與馬光慧等[6]的研究相符合。這些病灶在病理上為黃色肉芽腫，是由肉芽腫性炎性病灶、淋巴細胞、多核巨細胞和大量的泡沫組織細胞所組成[7]。同一病變膽囊壁內的病灶有時信號會不一致，主要在T2WI可見稍高信號或明顯高信號，這可能是新舊病灶的原因，新病灶主要為明顯高信號的炎癥與壞死，而老病灶的主要成分則為稍高信號的纖維組織及少量泡沫細胞浸潤，所以在MRI表現上會有信號差異。增強掃描在新形成的肉芽腫周圍還可見到線狀強化影，考慮為富含血管性成纖維組織和膠原組織。如果肉芽腫數目多并且排列緊密，MRI則表現為增厚的膽囊壁呈分隔或柵欄狀，也可見多個小病灶融合。（3）黏膜線完整：通常所說的黏膜線是指黏膜層和薄層肌層，由于受到肉芽腫的推擠，向內形成和膽囊腔的分界。XGC病變主要在肌層，并不侵犯黏膜層，本組所有病例的黏膜線連續、且內壁光滑，和張亞等[8]的研究一致，可以看作本病的一個特征性表現。（4）膽囊、膽總管結石：本組13例病變均伴有不同程度的膽囊結石，其中多發結石及膽囊頸部結石更多見；同時伴膽總管結石的3例；這與本病起因相吻合。本組3例伴肝內外膽管擴張，考慮是由膽總管結石梗阻引起的。（5）浸潤周圍結構：本組中8例存在不同程度的周圍脂肪浸潤（8/13，61.5%），4例增強掃描患者在動脈期與病變膽囊相鄰的肝實質內均可見一過性高信號，門脈期及延遲期則信號無異常，考慮其原因是一種炎癥的蔓延，這與惡性腫瘤的直接侵犯不同。有1例膽囊與十二指腸球部粘連，但未造成穿孔，可能是由于長期慢性炎癥的反復刺激引起。（6）周圍淋巴結：本組有3例可見周圍小淋巴結存在，另外10例未見膽囊頸及肝門區淋巴結影，符合本病的良性疾病本質。本組中未見膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊癌等并發癥，可能與本組病例數較少有關。

3.3 鑒別診斷

XGC的MRI表現與膽囊癌非常相似，由于缺少對該病的認識，術前多誤診為膽囊癌。但因兩者手術方式不同[9]，所以術前MRI檢查能否提示XGC就顯得尤為重要。XGC相對膽囊癌有以下幾個特點：（1）XGC的膽囊壁一般呈較均勻的增厚，而膽囊癌的膽囊壁則為不均勻增厚，結節狀增厚最常見。（2）XGC增強掃描膽囊壁強化不明顯、呈“夾心餅干征”，黏膜線連續且內壁光滑，往往周圍炎癥強化更明顯；而膽囊癌起源于上皮組織，破壞黏膜，增強掃描明顯強化并黏膜中斷。（3）XGC一般不出現淋巴結轉移，而膽囊癌容易并發肝內結節狀轉移灶和淋巴結轉移。（4）膽囊癌患者的膽管梗阻征象更常見，且容易直接侵犯肝臟。

此外XGC還需和彌漫型膽囊腺肌增生癥鑒別，彌漫型膽囊腺肌增生癥的特點有：（1）膽囊壁雖呈彌漫性增厚，但欠均勻，且通常膽囊腔較小。（2）增強掃描表現為黏膜層和黏膜下肌層明顯強化[10]，強化范圍隨時間逐漸擴大，呈明顯不均勻強化或較均勻強化，這與XGC典型的“夾心餅干征”不同。（3）羅-阿氏竇與膽囊腔相通，而XGC的黏膜線完整。

綜上所述，MRI對診斷XGC有一定的幫助。當MRI檢查發現膽囊壁彌漫性增厚，信號不均呈“夾心餅干征”合并黏膜線連續，同時伴有膽囊或膽總管結石，無周圍腫大淋巴結，再結合急性發病的臨床表現及實驗室檢查，要首先考慮XGC的可能性。

另外，本文屬于回顧分析，由于病例數較少有一定的局限性。提高對本病的MRI征象認識，于術前給臨床醫生提供更多的信息，以避免不必要的擴大根治手術。