實施預警機制對骨科手術后深靜脈血栓形成的影響

梁玲玲，彭伶麗，張歡，趙亞瓊，李璐兵，帕爾哈提·瓦哈甫，王成偉*

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊 830002；2.中南大學湘雅醫院骨科5病室，湖南 長沙 410008)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手術圍手術期常見的并發癥，常發生于下肢，通常由于患者在手術前創傷、術后的被動體位及臥床制動使下肢靜脈血流緩慢、進而高凝引發DVT[1-2]。而DVT可能是致命肺靜脈栓塞的主要來源，故成為骨科大手術后最嚴重的并發癥[3]。多年來，多位學者就預防DVT提出了多種方法，其中預防性干預是其中重要的方法，預警機制是在某個疾病發生之前，評估其發生風險可能因素的大小，并采取相應預防性手段，以預防疾病的發生或減少疾病癥狀及危害的一種詢證醫學手段[4]。本研究在前期預警機制形成的基礎上，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2016—2017年在我院行骨科手術的患者共330例作為研究對象進行病例-對照的回顧性分析，其中男190例，女140例；年齡16～65歲，平均(43.22±11.09)歲；骨盆手術76例，股骨頸手術112例，膝關節手術70例，肘關節手術51例，其他手術21例。排除既往有血栓病史、血液系統疾病病史、認知障礙的患者。

其中實施了預警機制的180例患者為試驗組，實施常規護理方法的150例患者為對照組。兩組患者的年齡、性別、手術方式、體重指數、合并癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性的病例-對照研究方法，分別收集實施預警機制患者和實施常規護理方式患者的一般資料、臨床資料等，使用統計學方法進行比較。

1.2.1 DVT診斷依據 DVT多發生于下肢，以膝部以上髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等為主，主要表現為：a)患肢腫脹、周徑增粗，大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm處，雙側相差>1 cm即考慮有臨床意義；b)疼痛或者壓痛；c)皮膚色素沉著；d)行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。需注意的是50%以上的下肢DVT患者無自覺癥狀及明顯體征。

1.2.2 預警機制模式 前期通過對DVT高危因素的有效分析，根據不同的風險級別、風險大小賦予不同的評分權重，形成了一套適合本地區、本病種的獨特評級體系，風險評分高于16.5分為DVT發生的高危者，給予及時監測血液高凝狀態、血栓形成狀態，提前進行藥物及物理預防，減少血栓栓塞癥發生的概率。該風險預警機制的驗證使用了ROC曲線，顯示出該預警機制的有效性、高靈敏性、高特異度(見圖1)。具體風險條目及評分見表1。

1.3 觀察指標 a)統計兩組患者術后發生DVT發生情況。b)術前術后hs-C反應蛋白(Hs-C reactive protein，hs-CRP)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚體和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complex，TAT Ⅲ)。c)最大血流速度(velocity maximum of blood，Vmax)，股總靜脈直徑(diameter of common femoral vein，diam V)和股總動脈直徑(diameter of common femoral artery，diam A)的比值(diam V/diam A)、股總靜脈內徑(internal diameter of common femoral vein，int-diam V)和股總動脈內徑(internal diameter of common femoral artery，int-diam A)。所有數值均重復測量3次取平均值，根據公式計算股總靜脈瘀滯指數(blood stasis index of common femoral vein，SI)。d)住院時間及滿意度住院時間以患者入院第一天到出院當日算起；滿意度采用我院自制的滿意度問卷進行，包括患者對治療效果、護理方式、服務態度三個維度共10個條目，每個條目包括“很滿意、比較滿意、不滿意”三個選項。

a PT b TT c FIB

d D-二聚體 e TAT f hs-CRP

圖1 兩組凝血功能及hs-CRP值的線型趨勢圖

表1 風險條目及評分標準

1.4 醫學倫理 本研究試驗組實施時間為2017年3月之后，而對照組是實施預警干預模式之前的患者，并不是同一時段完成，符合醫學倫理。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 21.0軟件進行錄入和統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗、F檢驗或重復方差分析，等級資料采用秩和檢驗。ɑ=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后DVT發生情況比較 試驗組發生DVT例18例(占10.00%)，對照組發生39例(占26.00%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=14.658，P=0.000)。

2.2 兩組患者術前術后實驗室檢查結果比較 重復方差分析結果顯示，FIB、D-二聚體和hs-CRP在組間、組內及組間與組內交互中差異均有統計學意義(P<0.05)，TAT在組內及組間與組內交互中差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術前術后下肢深靜脈超聲檢查結果比較 研究顯示，試驗組Vmax大于對照組、SI小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者滿意度和住院天數的比較 試驗組住院天數為(9.12±2.09)d，對照組住院天數為(10.20±2.33)d，兩組比較差異有統計學意義(t=3.021，P=0.008)；試驗組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.434，P=0.001)，見圖2～3。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

表3 兩組患者下肢深靜脈超聲檢查結果比較

圖2 兩組住院時間餅狀圖 圖3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

3.1 實施預警機制對骨科手術患者DVT發生率的影響 DVT多發生在下肢，血栓脫落可發生肺栓塞，危及生命，嚴重深靜脈血栓后約有一半的患者常可發展為血栓后綜合征，嚴重影響患者生活質量[6]。目前研究已證實靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態是導致DVT的重要原因，而在外科手術患者中，骨科手術患者最易發生DVT，故圍手術期有效的預防性干預可以減少DVT的發生[7]。本研究結果顯示，實施預警機制的骨科手術患者術后DVT發生率明顯低于實施常規護理的患者。本研究中的預警機制是前期通過對DVT高危因素的有效分析，根據不同的風險級別、風險大小賦予不同的評分權重，形成了一套適合本地區、本病種的獨特評級體系，風險評分高于16.5分為DVT發生的高危者及時監測血凝狀態，并提前進行藥物及物理預防，故可以減少DVT的發生。

3.2 實施預警機制對骨科手術患者相關指標的影響 本研究進一步對兩組患者凝血功能和hs-CRP的重復方差分析研究結果顯示了試驗組FIB、D-二聚體和hs-CRP水平低于對照組，且時間和組間存在差異，TAT在組內、組間組內交互中差異有統計學意義。表明對照組血凝狀態較試驗組嚴重，且術前術后有時間上的關聯，術后1 h最為嚴重，隨后有所緩解。而下肢血管超聲結果顯示，試驗組Vmax大于對照組、SI小于對照組，此結果進一步表明對照組血管血流及血凝狀態均較試驗組差。以上結果均表明，實施預警機制的骨科手術患者DVT發生及可能趨勢明顯低于未實施DTV的患者，這和相關研究結果相似[8-9]。

在正常生理狀態下，在血管中循環流動的血液依賴于血管內凝血系統與纖溶系統的動態平衡，不會形成血栓，但在一些存在血管內皮細胞損傷的疾病中，如糖尿病、心血管疾病、嚴重創傷及手術，血小板及凝血因子被激活，血液高凝導致血栓。創傷性骨折患者血液血管內皮細胞受損，暴露的膠原蛋白及組織因子經過內外源性凝血途徑激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，導致FIB合成增加，同時，手術的刺激也可促使肝臟合成FIB；TAT水平增高反映凝血酶生成和活性增高，表示血液呈高凝狀態；D-二聚體是繼發性纖溶的特異代謝物，是血栓最重要的分子標志物之一，其含量的增高，表明纖溶亢進和纖維蛋白血栓形成。以上凝血功能的改變導致了下肢Vmax降低，SI增高。相關研究也證實了，DVT患者凝血功能指標及下肢血管超聲檢查均有上述異常[10-11]。

3.3 實施預警機制對骨科手術患者住院時間及滿意度的影響 本研究的前期通過詢證的研究方法證實了影響新疆地區骨科手術患者發生血栓的風險因子，并對風險因子進行賦分排序，建立預警機制。本研究將預警機制在骨科患者圍手術期進行實施，可以將引起DVT發生的可預性因素降至最低，可以減少DVT的發生，促進了患者的康復，故可以減少住院時間，同時促進了醫患交流，提高患者的滿意度。柴君麗的研究結果也顯示，實施預警監控可以降低腦卒中患者DVT發生率，同時可以提高患者滿意度[12]。

本研究結果顯示，實施預警機制可以降低骨科手術患者FIB、D-二聚體和hs-CRP水平，且增大Vmax，減少SI，進而減少了DVT的發生率，減少了住院時間，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣。