髖關節后脫位合并同側股骨頭及雙側股骨干骨折1例

江晨，崔華，龔江峰，徐輝

(海門市人民醫院骨二科，江蘇 海門 226100)

隨著高能量損傷機制如高速碰撞、高處墜落的增多，復雜骨折的發生率也隨之增高。其中髖關節后脫位合并股骨頭及股骨干骨折就是一個非常少見的組合。本文報告1例單側髖關節后脫位合并同側股骨頭及雙側股骨干骨折的病例，同時本例患者還合并同側髕骨開放性骨折脫位，國外文獻中只有類似個案報道[1]，而國內文獻中尚未見報道。

1 病例資料

25歲男性患者，因“車禍致胸腹部及雙下肢外傷4 h”急診入院。4 h前發生車禍，致胸腹部及雙下肢疼痛不適，當即感雙下肢活動受限，送至我院急診外科治療。

體格檢查：右髖及雙下肢活動受限，雙側大腿腫脹畸形，局部壓痛明顯。右膝部腫脹，可見一長約10 cm傷口，傷口不齊、出血、髕骨外露。雙下肢感覺、末梢血運良好。急診行X線片示右側股骨頭骨折，右髖關節脫位。雙側股骨上段骨折，斷端錯位分離，右髕骨粉碎性骨折伴髕骨分離脫位。CT示兩肺挫傷，左側少許氣胸待排；左側部分肋骨骨皮質扭曲；左側胸膜反應。脾臟挫傷，腹盆腔積液積血；右側股骨頭骨折伴右髖關節脫位)。診斷為多發性損傷：兩肺挫傷，左側氣胸，左側部分肋骨骨折，脾臟挫傷，腹盆腔積液積血，雙側股骨上段骨折，右髕骨粉碎性骨折脫位，右側股骨頭骨折，右髖關節脫位(見圖1)。

入院后急診在股神經阻滯下行右膝清創負壓引流術+異物取出術，術畢安返病房，欲行脾臟挫傷保守治療并進一步完善髖關節CT掃描+三維重建。2 h后患者生命體征出現波動，血壓下降，再次急診在全麻下行脾切除+腹腔引流+雙下肢股骨髁上牽引，手術順利。術畢安返。

術后行髖關節CT掃描+三維重建示右側股骨頭骨折伴右髖關節后脫位。待患者病情平穩，5 d后在全麻下行右股骨頭、股骨干骨折切開復位內固定術。患者麻醉實施成功后取平臥位，適當墊高右側臀部。在右大腿前外側股骨斷端處切開5 cm，撬拔復位，在右股骨大粗隆后上方作6 cm切口，行股骨髓內釘固定。自大粗隆切口處向近端右髖后外側切開約15 cm，逐層切開，暴露關節囊，見右股骨頭骨折，右髖關節后脫位，股骨頭圓韌帶斷裂。遠端向后上方移位，另一部分股骨頭離斷，游離于髖臼內。予斷端復位，克氏針固定，手持髓內釘瞄準器支架，在其輔助下使髖關節復位。自股骨頭下向股骨頭內攻入空心螺釘兩枚固定。檢查髖關節在位，活動可(見圖2)。術畢安返病房。

左下肢繼續行股骨髁上牽引，待患者病情平穩，12 d后在全麻下行左股骨干骨折切開復位內固定+右側髕骨骨折切開復位內固定術。麻醉成功后，患者置于牽引床，左股骨干骨折行髓內釘固定，右髕骨骨折行鋼絲張力帶固定。

術后4個月余復查，行X線攝片示骨折愈合情況良好，內固定位置可。左下肢活動尚可，右下肢活動稍受限，功能鍛煉中(見圖3)。

2 討 論

圖1 術前影像學資料顯示雙側股骨上段骨折，右側股骨頭骨折，右髖關節脫位

圖2 術后X線片示骨折復位可，內固定效果滿意 圖3 術后4個月線X線片示股骨頭骨折愈合，股骨干骨折斷端骨痂生長良好，骨折線模糊，髕骨骨折已愈合

股骨干骨折合并同側髖關節損傷常發生在年輕患者的高能量損傷中，其損傷機制是在髖關節和膝關節屈曲時，受沿股骨干的縱向擠壓力或撞擊力所致[2]。譬如在機動車事故中，膝關節撞擊儀表盤會導致該類損傷。若屈髖屈膝位，膝關節前方遭受暴力時，可首先致股骨干骨折。如殘余暴力沿股骨干近折端繼續向上傳遞，則可造成髖部損傷。由于直接暴力的撞擊，所以膝關節的損傷也較為常見，包括髕骨骨折、膝關節如軟組織的挫裂傷。本例患者為車禍傷，處于汽車副駕駛座位，屈髖屈膝位下暴力直接來源于前方撞擊，高能量的撞擊力從膝部向后沿股骨干傳導，繼而上傳到髖部，造成膝部、股骨干及髖部的損傷，其受傷機制及損傷表現極為典型。

這種創傷常合并多器官損傷。正確的診斷至關重要，這需要包括雙側髖關節的骨盆前后位片以及受傷髖關節的CT或MRI。立即復位是預防如股骨頭缺血性壞死、異位骨化等并發癥以及改善預后的關鍵。股骨頭碎片達到解剖復位時可行保守治療，而骨折片復位不滿意或嵌頓于頭臼之間時則需行切開復位內固定，固定股骨頭骨折塊可使用埋頭釘等可吸收材料，損傷嚴重者甚至需行關節置換術。對于股骨干骨折的治療，可根據具體情況選擇髓內釘、鋼板系統等[1]。在處理髖關節脫位與股骨干骨折先后順序的問題上，由于髖關節復位難易程度不同，采取的治療方法也各異。可同時閉合復位髖關節脫位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或脛骨結節持續牽引，可同時予以外固定。若閉合復位髖關節失敗，可先行股骨干骨折固定后再復位髖關節。

處理這種病例的首要挑戰是閉合復位髖關節，這是特別困難的。由于股骨干骨折，無法使復位所需的力量轉移到髖關節以及很難控制大腿。成功獲得復位的報道所使用的方法有手法牽引復位[3]、借助外部工具的間接復位[4]以及切開復位[5]。本例患者先行股骨干骨折髓內釘固定，使原先分離的股骨成為一個整體，以便復位力量及方向的控制，但在復位髖關節時也遇到了困難，后拆除髓內釘尾帽，再次安裝髓內釘瞄準器支架，術者手持支架作為把手，在其輔助下使髖關節復位。使用其它間接復位方法獲得成功的案例，比如借助臨時外固定支架[6]。股骨外固定支架也使離斷的股骨干臨時成為一個整體，支架的連接棒被當作術者操作的把手，使復位力量及方向的控制更為有效。此外，閉合或間接復位優于切開復位，特別是對于髖臼或股骨近端不使用內固定的患者，因為開放手術有明顯的風險如坐骨神經麻痹、異位骨化、缺血性壞死、失血和感染[6]。

該創傷的主要并發癥是股骨頭缺血壞死、異位骨化、周圍神經損傷以及關節炎。Pipkin骨折脫位的股骨頭壞死及關節炎的發生率據報道分別為8%～25%和12%～20%[7-12]。本例患者為多發性損傷，按照多發性損傷治療原則及損傷控制性手術理念，未對該患者及時進行髖關節復位及骨折的固定，其并發癥及預后我們還將繼續隨訪觀察。

總之，創傷性髖關節脫位作為骨科急診，如果脫位伴隨其它同側骨折，其治療極具挑戰性。該損傷常為多發性損傷的一部分也給患者的初步復蘇增加了困難，成功的治療也往往需要多學科合作。治療應從急診復位開始，治療的骨科醫生在考慮到其它損傷之后應對閉合復位或切開復位做出決定，并考慮明確的治療方案。