關節鏡輔助下半腱肌解剖重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位

魏增永，王波，羅建成

(陜西省榆林市中醫醫院骨二科，陜西 榆林 719000)

復發性髕骨脫位臨床比較多見，好發于青少年，尤其女性。導致髕骨脫位的原因較多，有骨性結構因素，也有髕骨周圍軟組織結構的因素，而目前普遍認為，內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)是髕骨內側限制髕骨向外脫出最重要的軟組織穩定結構。因此，手術重建內側髕股韌帶在治療髕骨脫位中尤為重要。我科在2014年4月至2016年7月，通過關節鏡輔助下半腱肌解剖重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位17例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例，男6例，女11例；年齡15～34歲，平均19.4歲；急性運動外傷史13例，慢性損傷史4例；左膝8例，右膝9例；脫位次數2～5次。臨床表現為膝關節腫脹、疼痛，屈膝時疼痛加重；查體可見髕骨內側壓痛、J-sign(+)、髕骨恐懼試驗(+)、髕骨外推移位試驗(+)等。術前膝關節X線片、CT示髕骨外移，外側髕股間隙變窄。MRI顯示髕骨外移，內側髕股韌帶撕裂。納入標準：a)脫位次數2次以上；b)術前檢查無明顯手術禁忌證。排除標準：a)下肢骨性力線發育異常，如股骨內旋、膝關節外翻、脛骨外旋、TT-TG值>20 mm等；b)滑車明顯發育異常；c)髕骨高位或低位；d)骨骺未閉合者[1]。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者平臥位，患側置氣囊止血帶，常規消毒、鋪單，取膝關節前內、前外側入路，常規探查半月板、前后交叉韌帶、軟骨損傷情況，給予相應處理。屈伸膝關節，鏡下觀察髕股關節對合關系，髕骨運動軌跡，評估外側支持帶是否需要松解。松解范圍為髕骨上極至髕骨下極，邊松解邊觀察，以內推髕骨達1°～2°為標準，防止過度松解致醫源性髕骨向內脫位。自脛骨結節內側2 cm作一縱形切口，長約3 cm，依次切開皮膚，皮下組織、筋膜，顯露腘繩肌腱，取腱器取出半肌腱，去除肌肉組織，兩端編織，臺下預張待用。取髕骨內側緣切開約3 cm，鈍性分離至內側髕股韌帶止點，于髕骨中點至中上1/3處去除軟組織，磨鉆打磨骨槽，直徑及深度以能容納肌腱為準，骨槽兩端分別擰入1枚帶線錨釘，肌腱中點做標記，把肌腱置于骨槽，標記的中點位于骨槽中心，拉緊后兩端錨釘線分別縫合固定，周圍筋膜包裹韌帶加強縫合，完成髕骨側韌帶重建。于股骨髁內側切小口，顯露內收肌結節，以內收肌結節與股骨內上髁連線中點為股骨止點，克氏針由內下斜向外上鉆入，C型臂側位透視位置滿意，根據肌腱的直徑進行鉆孔制備股骨側骨道。兩切口之間作一軟組織隧道，把兩端游離的肌腱經軟組織隧道引入股骨側骨道，牽引線位于骨道外側。適當用力牽拉牽引線，髕骨拉向內側，全范圍屈伸膝關節十余次，髕骨自然復位于滑車中心，牽引線無明顯回縮，維持牽引線長度，關節鏡下探查髕骨位于滑車中心，重建的髕股內側韌帶滿意，屈膝60°位股骨側使用可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 術后處理、康復鍛煉 術后患膝伸直位配帶支具6周，冷敷3 d，使用抗生素3 d，第2天開始進行股四頭肌功能鍛練及踝泵鍛練，6周后開始進行膝關節屈伸活動，可以扶拐部分負重行走，要求6～8周膝關節屈伸活動度達0°～90°，8～10周膝關節屈伸活動度達0°～120°，10～12周膝關節屈伸基本正常，3個月可完全負重行走，逐漸恢復正常活動。術后6周、3個月、6個月、1年、1年半、2年門診隨訪復查。3個月門診復查X線片。

2 結 果

典型病例為一19歲女性患者，髕骨脫位3次，本次因跳舞不慎扭傷再次脫位。查體：膝關節腫脹、疼痛，屈膝時疼痛加重，髕骨內側壓痛、J-sign(+)、髕骨恐懼試驗(+)、髕骨外推移位試驗(+)等。術前X線片及MRI示髕骨脫位，內側髕股韌帶松弛。行關節鏡下自體半腱肌內側髕股韌帶重建，術后髕骨關節位置良好(見圖1～4)。

表1 外側髕股角及膝關節Kujala、Lysholm評分比較

圖1 術前MRI示髕股內側韌帶部分撕裂、松弛，髕骨脫位 圖2 術中透視確定股骨位點 圖3 關節鏡下重建的髕股內側韌帶

圖4 術后3個月膝關節正側位、軸位X線片示髕股關節位置良好

3 討 論

復發性髕骨脫位在臨床上比較多見，好發于青少年，尤其女性。導致髕骨脫位的相關因素較多，包括Q角過大、高位髕骨、股骨滑車或髕骨發育不良、脛骨外旋、MPFL缺失等。這些因素可以分為骨性和軟組織因素、動力穩定性因素和靜力穩定性因素。其中，骨性結構是髕股關節穩定的基礎，股內側斜肌是髕骨穩定的重要動力性因素，MPFL是最主要的內側軟組織穩定結構，限制髕骨向外側脫位。研究證實膝內側髕股韌帶可提供50%～60%的靜力性限制，對于維持髕骨的穩定性起到了主要的作用[2]。Nomura[3]證實髕股內側韌帶在其研究的急性髕骨脫位病例中損傷概率極高，而在復發性髕骨脫位病例中，均不正常。因此，重建MPFL成為治療復發性髕骨脫位的主要技術之一。

MPFL是股骨內上髁與髕骨內緣之間的一束軟組織穩定結構，位于膝關節內側深筋膜層與膝關節囊層之間。研究表明MPFL的股骨止點位于股骨內上髁與大收肌止點之間，髕骨側止點較股骨側止點寬，呈扇形止于髕骨內上緣[4]。

MPFL重建大致分為單束等長重建和雙束解剖重建，目前支持MPFL雙束解剖重建者較多，理由是雙束解剖重建能更好的恢復髕骨的運動軌跡。目前大家主要使用自體半腱肌作為移植物行雙束解剖重建，我們的經驗是在術中應該注意以下幾點：a)MPFL髕骨止點的定位及固定方法。MPFL髕骨止點相對股骨側覆蓋范圍較廣，Nomura等[5]認為MPFL重建的髕骨止點應選在髕骨內側緣的中上1/3。Fithian等[6]則認為止點應選在髕骨內緣中上1/3和中點。我們采用Fithian的髕骨側定位點。肌腱固定主要有髕骨側骨隧道技術和縫合錨釘技術，考慮到骨隧道技術可能出現骨量丟失和骨折等并發癥，我們采用縫合錨釘技術，用磨鉆或咬骨鉗在兩點之間做一骨槽，骨槽的直徑與所取移植物直徑等同，分別在兩點擰入一個帶線錨釘，肌腱中點做標記，把肌腱置于骨槽，標記的中點位于骨槽中心，兩端錨釘線分別縫合固定。這樣既克服了骨折的風險，又可以有很好骨包容和腱骨愈合。縫合切口時我們會把周圍筋膜包裹韌帶加強縫合。b)MPFL股骨止點的定位。MPFL股骨側的定位是決定移植物等長性的關鍵，是MPFL重建術最關鍵的步驟。Neri等[7]報道3例因股骨骨道偏前、偏近端導致屈膝障礙。我們推舉局部切小口根據解剖標志進行定位，由內下略斜向外上鉆入克氏針，防止進入關節腔，然后行C型臂透視進一步確認位點，有偏差的話做適當調整。術中透視定位我們采用Schotte等[8]的方法：(a)股骨皮質后緣的延長線作為基準線；(b)分別通過Blumensaat線的后角和股骨后髁輪廓線的拐點做兩條垂線；(c)MPFL的股骨止點位于這三條線所包圍的區域。對骨骺未閉合的青少年，本定位法可能會損傷骨骺，影響其骨骼發育，所以此法不適合于骨骺未閉合者，針對此類患者的位點需要進一步研究。c)移植物等長性評估。股骨止點鉆入克氏針，在髕骨切口與股骨切口之間使用血管鉗制造軟組織隧道，移植物在髕骨側固定后從軟組織隧道拉出，環繞克氏針后做等長試驗。理想的”等長性”是：(a)Ellera等[9]認為，重建的MPFL韌帶在膝關節屈伸過程中長度變化應小于5 mm。(b)屈伸過程中髕骨與股骨髁之間無撞擊、摩擦，屈曲不受限制。MPFL股骨止點的定位是決定MPFL等長性的關鍵，如果等長試驗不理想，需進一步確認是否股骨定位不良。d)固定。等長試驗合格后，股骨端鉆孔制造股骨骨道，移植物經股骨骨道拉出，股骨端使用可吸收擠壓螺釘固定。術中應該注意：a)根據移植物的直徑及游離端長度進行鉆孔制備股骨側骨道，一般情況下只需鉆通單側皮質。b)適當用力牽拉牽引線，髕骨拉向內側，不可用力過大，兩根牽拉力量保持一致，防止髕骨偏斜。全范圍屈伸膝關節十余次，髕骨自然復位于滑車中心，用手感覺牽引線無明顯回縮，維持牽引線長度，關節鏡下探查髕骨位于滑車中心，內外側間隙等同，與滑車無撞擊。c)屈膝60°位股骨側使用可吸收擠壓螺釘固定。目前移植物股骨端固定角度學者們未達成共識，大部分采用30°或60°固定，筆者認為屈膝60°固定比較合適，因為此時很好發現髕骨是否位于滑車中央。

我們對術后患者施行嚴格的康復計劃和定期隨訪，17例患者，除2例后期失訪外其余均得到全程隨訪，平均隨訪時間19.4個月。復查J-sign(-)、髕骨恐懼試驗(-)、髕骨外推移位試驗(-)，其中2例膝關節在術后4個月活動度在0°～90°，考慮未嚴格執行功能鍛煉所致，后經患者同意行關節鏡下松解術，術后積極康復鍛煉，膝關節活動度均恢復正常。外側髕股角由術前的(-4.31±3.24)°增加到末次隨訪時的(3.51±0.61)°，Lysholm評分由術前的(65.21±4.24)分增加到末次隨訪時的(93.24±3.61)分，Kujala評分由術前的(54.31±3.24)分增加到末次隨訪時的(92.14±5.61)分，經配對t檢驗顯示術后較術前差異有統計學意義(P<0.05)。

復發性髕骨脫位是由多因素導致的髕股關節不穩。對合并骨性發育異常的嚴重病例，單純重建MPFL并不能完全糾正髕骨脫位，往往需要聯合其他術式。如合并B型或D型股骨滑車發育不良需行滑車成形術，TT-TG值>20 mm需行脛骨結節內移截骨術，外側支持帶過緊需行關節鏡下適當松解術[10]。筆者在選擇病例時排除了此類發育異常患者。

我們認為關節鏡下自體半腱肌雙束重建內側髕股韌帶具有以下優點：a)可視下操作，手術精細可控、效果滿意；b)半腱肌取材方便，張力好；c)解剖重建；d)髕骨側移植物采用骨槽、縫合錨釘技術，既提供了很好的腱骨愈合條件，又克服了骨隧道技術導致髕骨骨折和骨缺損的并發癥。e)可以聯合其他術式同時進行，用于治療多因素所致的髕骨脫位。

綜上所述，關節鏡輔助下自體半腱肌肌腱解剖重建內側髕股韌帶對治療復發性髕骨脫位療效顯著，值的推廣。