順行及逆行指動脈島狀皮瓣在修復指端缺損中的應用

劉小智，宋坤修，馬丙棟，李修國，趙多偉，曲玉磊，劉永濤

(濱州醫學院附屬醫院手外科，山東 濱州 256600)

手指末節缺損是手部常見的損傷形式，多為擠壓傷所致。在受到外傷之后，脫離手指的軟組織會在短時間受到嚴重損傷，甚至發生壞死，導致無法再植修復，在一定程度上也會干擾到手指功能，如感覺、活動度等。而指端缺損往往存在指骨或肌腱外露，不能通過簡單的游離皮片移植解決。目前臨床上治療指端缺損有多種術式，如順行及逆行指動脈皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂組織皮瓣、掌背動脈皮瓣等修復術，但大多都面臨皮瓣外觀臃腫、可能需要犧牲一側主干血管、解剖游離長段血管蒂或需行顯微鏡下血管的吻合。其中指動脈皮瓣手術操作及術后護理相對簡單，所得到的結果相對滿意，為較常用的手術方法。本文結合順行和逆行島狀皮瓣治療指端缺損，比較二者療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 指端掌側軟組織缺損共33例，其中男22例，女11例；年齡在15～52歲。病例均有骨骼、肌腱等深部組織的外露。電鋸傷8例，擠壓傷及砸傷18例，切割傷7例。示指缺損18例，中指11例，環指4例。患指均殘留部分或全部甲基質和甲床。指端皮膚缺損13例為患指遠節1/3，20例為整個遠側指腹加患指中節遠1/3皮膚缺損。

1.2 方法

1.2.1 創面準備 手術在臂叢麻醉且未上止血帶的情況下，雙氧水及生理鹽水沖洗傷口三遍，常規消毒鋪巾，地毯式清創，修整傷口皮緣，挫平外露骨質，以利于指動脈皮瓣與殘存甲床良好愈合。結扎指固有動脈斷端，徹底沖洗止血。

1.2.2 順行島狀皮瓣手術方式 創面取樣后，于創面近端非優勢側側方設計大于創面5%的皮瓣。以單側指固有動脈走行方向為縱軸線，以缺損創面近端為皮瓣遠側邊緣，行鋸齒樣切口以軸線為中心線向近端延長，游離指血管神經束至可以覆蓋創面，一般到掌指關節。達皮瓣近端時，在指屈伸肌腱腱膜淺層分離，將皮瓣和血管蒂共同掀起后松止血帶，徹底沖洗止血。沖洗完畢后，將皮瓣順行向創面處推進，與遠端組織無張力縫合[1]。根據需要切斷并結扎指間關節的固有動脈血管分支，本組皮瓣切取面積范圍1.6 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.8 cm。其中6例供區直接縫合，其余供區采用全厚皮片游離移植修復。術后給予“三抗”及改善微循環等治療。局部烤燈照射7～10 d，7 d內絕對臥床，7 d后可短時間內下地并保證禁煙、禁寒冷的環境。

1.2.3 逆行島狀皮瓣手術方式 皮瓣徹底清創后，于患指的近節非優勢側設計皮瓣，同側指固有動脈應作為血管蒂，根據其體表的投影作為軸線分離，旋轉點不可超過創面近端最近的指間關節處。皮瓣的切取面積應該略大于清創后指端創面，采取逆行切取，仔細分離并顯露指掌側神經血管束，皮瓣蒂部切取過程中應保留指動脈周圍約3 mm皮下軟組織。因兩側指動脈在皮瓣旋轉點以遠存在交通支，故皮瓣轉位前可以用血管夾夾閉近端指動脈，觀察指動脈皮瓣血運情況，如皮瓣血運良好，則可自皮瓣近端切斷并結扎指動脈，通過蒂部中的指動脈為皮瓣逆行供血。旋轉皮瓣180°，移到指端創面，縫合皮瓣和指端缺損處的創面[2]。供區可用全厚皮片覆蓋，打包以加壓固定。術后處理同順行島狀皮瓣，尤其注意處理好底部扭轉及受壓。

2 結 果

本組33例皮瓣及植皮均全部成活，患指主、被動屈伸活動功能均良好，耐寒冷，外觀及功能恢復滿意，患者可正常從事以前的工作。在20例(整個遠側指腹加患指中節的遠1/3皮膚缺損)逆行島狀皮瓣組里，有8例術后出現了組織水腫，經過松解蒂部后，皮瓣成活，其余各皮瓣血運良。皮瓣外觀稍臃腫，3個月后皮瓣有所萎縮，但仍高于正常皮膚。13例(患指遠節1/3缺損)順行島狀皮瓣組患者，皮瓣成活良好，無動靜脈危象發生，皮瓣供區不需植皮或少量植皮。術后皮瓣外形及感覺均好于逆行島狀皮瓣組。指動脈逆行島狀皮瓣組外形早期臃腫，皮瓣供區植皮處有明顯瘢痕及色素沉著，皮瓣兩點辨別覺達4～6 mm。綜合來講，對于直徑大于2 cm的創面，需行指動脈逆行島狀皮瓣修復；直徑小于2 cm的創面，用指動脈順行島狀皮瓣修復(見表1)。

表1 兩種修復方法比較

典型病例一為38歲男性患者，因“擠壓傷導致右中指末節軟組織缺損3 h”入院，診斷“右中指末節掌側軟組織缺損，缺損面積約1.4 cm×1.8 cm”。入院給予常規清創抗炎處理4 d后，行“右中指指動脈順行島狀皮瓣覆蓋術”，手術順利，術后抗炎、抗痙攣及抗栓塞等治療，患者皮瓣成活良好，術后8 d出院(見圖1～3)。典型病例二為27歲男性患者，因“機器擠傷致右中指末節軟組織缺損1 h”入院，診斷“右中指末節掌側軟組織缺損，缺損面積約2.2 cm×1.5 cm”。入院后給予清創、抗感染治療，5 d后行“右中指指動脈逆行島狀皮瓣覆蓋術”，術后給予常規“三抗”及烤燈照射，7 d內禁止下床，術后8 d出院(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 修復指端缺損的必要性及方法 由于患者的審美需求，對手指末節缺損后軟組織覆蓋術式的選擇已經成為手外科醫生必須面對的問題。指動脈皮瓣可修復手指的遠端缺損，保留長度，恢復靈敏度，并提供穩定的軟組織覆蓋。當然目前一些外科手術包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離足底皮瓣、拇甲瓣等手術，幾乎都可以或多或少達到上述目的[3-4]。其中鄰指的皮瓣及腹部帶蒂皮瓣操作都較為簡易，但術后恢復所用的時間較長，而且體位的固定導致患者不適。需要二次手術斷蒂，療程較長，增加了患者痛苦。指動脈皮瓣手術操作精細、解剖恒定、較游離皮瓣易于掌握，可較好得解決這些問題。

3.2 指動脈順行及逆行島狀皮瓣的優缺點 帶感覺的指動

圖1 右中指末節掌側軟組織缺損 圖2 行順行島狀皮瓣覆蓋術 圖3 術后14 d皮瓣完全成活，手指屈伸活動良好

圖4 右中指末節掌側軟組織缺損 圖5 行逆行島狀皮瓣覆蓋術 圖6 術后14 d皮瓣外觀稍臃腫，手指屈伸活動無異常

脈順行島狀皮瓣血供及感覺主要是由傷指非優勢側指固有神經血管終末支支配。指固有神經血管束緊靠著指屈肌腱鞘兩側走行，神經血管束具有良好彈性，可適度牽拉[5]，故皮瓣可適當向遠端及對側移位，指動脈順行島狀皮瓣可應用于修復指端或指腹缺損，相比于指動脈逆行島狀皮瓣，該皮瓣具有以下優勢：a)手術切口范圍小，創傷相對較輕，對手指側方感覺影響較小；b)手術操作安全簡便，且由于順應生理動靜脈血流方向，術后不容易出現動靜脈危象，更加安全；c)皮瓣含有指固有神經，無需重建感覺，皮瓣感覺恢復好；d)緊鄰創面切取皮瓣，符合皮瓣移植修復就近原則。指動脈順行島狀皮瓣在醫療技術層面需注意以下幾方面：a)為避免指間關節處瘢痕攣縮，影響關節功能，應選擇指側方單個或連續“Z”字切口。b)如果創面位于手指正中，設計皮瓣時應選擇非優勢側。但指動脈順行島狀皮瓣也存在缺點：如皮瓣覆蓋面積較小[6]。指動脈逆行島狀皮瓣具有優勢：a)存活率較高，本組指動脈逆行島狀皮瓣全部成活。b)皮瓣質地良好，外形較美觀，并且較耐磨，功能恢復良好。c)術后不需單獨固定，修復面積相對較大。缺點：犧牲一條主要供血血管，創傷相對順行島狀皮瓣大且皮瓣容易發生靜脈危象[7-8]。

3.3 如何選擇順行或逆行島狀皮瓣 指動脈順行島狀皮瓣修復創面直徑一般不超過2 cm，超過2 cm會出現因血管過度牽拉影響皮瓣血運及神經牽拉導致皮瓣處感覺過敏。指動脈逆行島狀皮瓣手術操作相對復雜，指端感覺恢復欠佳，但對于直徑大于2 cm的創面，需行指動脈逆行島狀皮瓣修復。指動脈皮瓣是修復指端缺損的良好術式，需根據創面大小選擇順行或逆行指動脈島狀皮瓣。