骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的影響因素分析

于洪波，初仁珠，于大威，林明強，于鳳君

(山東省文登整骨醫院，山東 威海 264200)

骨創傷患者疾病相對復雜，病情變化比較快，且多數患者滿足一個以上的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)危險因素，增加了VTE發生率。同時，VTE的臨床診治相對困難，復發率較高，雖然臨床預防、治療方法較多，但是均難以取得理想的效果。因此，臨床上對于骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥更多是以預防為主[1]。本文主要研究骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的危險因素，針對危險因素提出相應的應對措施，降低VTE發生率，促進骨創傷患者早期恢復，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省文登整骨醫院2012年1月至2016年12月骨科收治的31 652例骨創傷住院患者作為研究對象(煙威地區)，其中男17 341例，女14 311例；年齡為18～80歲，平均(53.26±4.92)歲?？剖翌愋停核闹珓搨? 725例，骨關節科5 531例，脊柱脊髓科4 951例，骨手顯微外科7 124例，創傷整復科6 321例。不同患者性別、年齡及創傷類型比較差異無統計學意義。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)符合骨創傷臨床診斷標準，均經X線或/和CT檢查確診；b)符合靜脈血栓栓塞癥診斷標準；c)年齡18～80歲；d)有骨創傷相關病史，均能在醫生指導下完成有關檢查及診斷。排除標準：a)處于各種疾病終末期，預期生存時間<1年者；b)合并食管胃底靜脈曲張、嚴重肝腎功能障礙、嚴重出血傾向等；c)妊娠期婦女；d)有嚴重的精神疾患或其他原因不能或不愿配合治療者。

1.3 方法 通過住院信息化系統完整收集入組病例基本信息資料，包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、骨創傷部位、深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)好發部位、伴隨疾病、簡明損傷分級(abbreviated injury scale，AIS)及創傷嚴重程度評分(injury severity scale，ISS)等進行單因素和多因素Logistic回歸分析，分析骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的影響因素，計算骨創傷患者并發VTE的發生率，DVT、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)構成比，分析病例組病例特點及危險因素。

2 結 果

2.1 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的發生率 31 652例骨創傷住院患者中，1 424例確診為并發靜脈血栓栓塞癥(發生率4.50%)，DVT 1 304例(發生率4.12%)，PE 237例(發生率0.74%)，其中非致死性PE 185例(發生率0.58%)，致死性PE 52例(發生率0.16%)。

2.2 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響單因素分析 單因素結果顯示：骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、DVT發生部位、高血壓、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶時間(thrombin time，TT)水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與年齡、是否需要長期制動、骨創傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素賦值說明 對單因素分析有意義的7項危險因素進行賦值(見表2)，賦值水準a=0.571，對骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析。

2.4 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與年齡、是否需要長期制動、骨創傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響單因素分析

表2 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素賦值說明

表3 骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素行Logistic回歸分析

3 討 論

靜脈血栓栓塞癥是臨床上常見的疾病，其類型較多，包括：DVT、PE、淺表靜脈血栓、內臟靜脈血栓及導管相關性血栓等，臨床上多以深靜脈血栓最為常見，是骨科患者中常見的并發癥[2-3]。流行病學研究表明[4]，VTE已經成為一個全球性問題，每年西方國家由于VTE死亡病例已經超過百萬，成為第三位心血管疾病，也是引起住院患者猝死的主要原因。國外學者研究表明[5]，骨創傷患者DVT發生率較高，其受到的影響因素也相對較多，通過靜脈造影證實：髖部骨折術后DVT發生率超過50.0%，近端DVT發生率為27.0%。研究報道顯示，膝關節以遠單發骨折術后患者DVT發生率為10.5%，且多數患者發病后臨床癥狀缺乏特異性，延誤了最佳治療時機。從DVT形成條件來說，靜脈血栓栓塞癥的形成必須具備靜脈損傷、靜脈血流淤滯以及血液高凝狀態三個條件，而骨創傷患者常伴有一個以上危險因素，導致骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率較高[6]。

目前，臨床上對骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發病機制尚不完全知曉，普遍認為與遺傳、環境、行為等諸多因素有關[7]。本研究中，單因素結果顯示：骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與性別、既往病史、吸煙史、高血壓、PT、APTT、TT水平差異無統計學意義(P>0.05)；骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與年齡、是否需要長期制動、骨創傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統計學意義(P<0.05)。由此可見骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率影響因素相對較多，且多數患者發病后臨床癥狀缺乏特異性，導致患者延誤了最佳治療時機[8]。a)年齡。研究表明[9]，對于年齡>60歲骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的高風險人群，其中骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的高危臨界年齡為60歲。但是，也有研究表明[10]靜脈血栓栓塞癥的發生與患者的年齡呈正相關性，并且患者年齡每增加1歲，靜脈血栓栓塞癥發生率會提高1.07倍。本研究表明，年齡是骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其原因是多方面：(a)患者年齡相對較大，再加上創傷后導致日?；顒恿枯^少，從而引起血流減慢引起血液淤滯，增加靜脈血栓栓塞癥發生率；(b)隨著患者年齡的增加，機體基礎代謝率開始下降，再加上部分患者合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等，導致機體長時間處于高凝狀態，骨創傷后容易增加靜脈血栓栓塞癥發生率；(c)高齡患者血管彈性降低，血管內膜相對粗糙，受損內皮細胞容易引起機體促凝物質進一步增多，增加靜脈血栓栓塞癥發生率[11]。b)是否需要長期制動。骨創傷患者多數需要長期制動，導致下肢局部血液淤滯，容易增加下肢深靜脈血栓發生率，繼發引起肺栓塞等。同時，骨創傷后長期制動導致機體免疫出現下降，機體抵抗力下降，增加感染、壓瘡等并發癥發生率，不利于患者骨創傷恢復，增加患者痛苦[12]。c)骨創傷部位。骨創傷部位也是并發靜脈血栓栓塞癥的獨立危險因素，通常來說骨創傷位于腰部以上患者靜脈血栓栓塞癥發生率低于骨創傷腰部以下患者。由于骨創傷位于腰部以上者更多的是胸部及上肢，大部分并不會影響患者的下肢功能，可以進行充分肢體功能鍛煉，能有效的降低下肢深靜脈血栓發生率。同時，骨創傷后患者可以進行一定的功能鍛煉，有助于提高機體免疫，有助于促進骨折部位愈合[13]。d)糖尿病。糖尿病除了會引起動脈粥樣硬化，尤其是外周中動脈，也會影響機體微循環?；颊唛L期血糖異常會引起機體中、小動脈肌層中平滑肌細胞進一步增殖、纖維化，導致脈管管壁增粗、增厚，引起血管狹窄，這些原因均會引起血流緩慢，間接影響靜脈血管管壁功能，增加骨創傷后靜脈血栓栓塞癥發生率[14]。e)D-二聚體水平。D-二聚體是血液凝固過程中凝血酶作用于纖維蛋白后，在XⅢa活化作用下形成的交聯纖維蛋白，然后經過纖溶酶作用降解形成的特異性產物，當機體D-二聚體水平異常時提示機體血液處于高凝狀態或纖溶亢進[15]。文獻報道顯示[16]，骨創傷患者發病后D-二聚體水平高于正常健康人，該指標能作為靜脈血栓栓塞癥的早期預測指標。但是，手術、創傷、感染、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、腫瘤時均會引起D-二聚體水平的升高，因此該指標水平的升高并不具有特異性。本研究中，骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥患者D-二聚體水平，高于單純骨創傷患者(P<0.05)，提示D-二聚體能預測靜脈血栓栓塞癥發生、發展。凝血因子FVⅢ是參與外源性凝血途徑的因子，相關學者[17]對高脂血癥機體凝血因子FVⅢ活性進行測定，結果顯示FVⅢ因子活性收到的影響因素較多，高水平D-二聚體容易造成機體血液處于高凝狀態，增加靜脈血栓栓塞癥發生率。本研究中，Logistic回歸分析顯示：骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥發生率與年齡、是否需要長期制動、骨創傷部位、糖尿病、D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分有統計學意義(P<0.05)。因此，臨床上應該根據骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥危險因素積極采取有效的措施進行干預處理，降低靜脈血栓栓塞癥發生率，促進骨創傷早期愈合。

骨創傷患者疾病相對復雜，病情變化比較快，創傷后臨床上應根據上述危險因素采取有效的措施進行干預處理，降低靜脈血栓栓塞癥發生率。a)病情觀察。骨創傷患者發病后應根據患者年齡及時給予患者有效的措施干預，對于年齡較大患者，應該做好靜脈血栓栓塞癥預見性護理，密切觀察患者生命體征，動態了解患者病情變化情況，對于出現異常患者應該立即采取有效的措施進行抗凝治療[18]。b)肢體功能鍛煉。肢體肢體活動可以通過肌肉泵的作用，促進靜脈血流，預防DVT發生。在患者損傷部位不穩定的情況下，可以在非損傷部位進行活動。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動，下肢癱瘓的患者可以鼓勵進行上肢活動，股骨骨折的患者可以進行踝關節的活動。即使在骨折部位，進行肌肉等長收縮，即有肌肉收縮但不引起關節活動的運動，也是預防DVT的有效方法。在無法主動活動的情況下，適當被動運動也非常重要。早期下地活動，早期進入步行狀態，有利于預防DVT的發生。臨床經驗表明，已經恢復步行的患者DVT極少發生。c)康復物理預防。中頻電治療通過肌肉作用，促進靜脈血流回流，預防DVT發生。間歇性腿部充氣壓迫法(治療前，超聲檢查無血栓)及梯度壓力彈力襪通過雙重施壓方式對腿部進行施壓，橫向壓力幫助瓣膜閉合，促進腿部淺靜脈血液向深靜脈流動，改善腿部的循環狀況，縱向壓力提供體外肌肉泵作用，促進靜脈回流，預防DVT發生。d)注意創傷部位保暖。靜脈血栓栓塞癥的發生、發展是一個多因素過程，住院期間應該加強創傷部位的保暖，維持室內溫度在25℃左右，避免對創傷部位進行熱敷、冷敷或按摩，避免患肢栓子發生脫落，降低肺栓塞發生率，對于存在肺部感染者應加強病原菌監測，根據監測結果選擇敏感抗生素預防感染。e)基礎疾病控制。部分骨創傷患者年齡相對較大，骨創傷后常伴有糖尿病等基礎疾病，治療時應該加強患者基礎疾病治療，定期測定患者血糖，盡可能將血糖控制在合理的范圍內，降低靜脈血栓栓塞癥發生率。f)凝血功能監測。凝血功能在靜脈血栓栓塞癥的發生中發揮了重要的作用，骨創傷患者治療時應該定期監測凝血功能，對于凝血功能異常者應該采取有效的措施進行干預，降低靜脈血栓栓塞癥發生率[19]。

綜上所述，骨創傷患者并發靜脈血栓栓塞癥影響因素較多，其發生率與年齡、是否需要長期制動、骨創傷部位、糖尿病及D-二聚體水平、AIS分級及ISS評分關系密切，臨床上應根據危險因素積極采取有效措施進行干預處理，降低靜脈血栓栓塞癥發生率，例如病情觀察、肢體功能鍛煉、康復物理預防、注意創傷部位保暖、基礎疾病控制、凝血功能監測等。