反肩置換與半肩置換臨床療效對比研究

王林，譚杰，王皓，魯曉波*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

肩關(guān)節(jié)是全身人體比較復(fù)雜的一個關(guān)節(jié)，同膝關(guān)節(jié)一樣，肩關(guān)節(jié)周圍有較多的韌帶附著[1]。然而同膝關(guān)節(jié)不同的是肩關(guān)節(jié)的活動度更大，韌帶相對膝關(guān)節(jié)薄弱，因此在此解剖基礎(chǔ)下容易招受各種損傷[1]。肩部關(guān)節(jié)疾病包括創(chuàng)傷、肩袖損傷、腫瘤、退行性關(guān)節(jié)炎等許多疾病，其中對于復(fù)雜粉碎性Neer Ⅲ/Ⅳ骨折、嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變、腫瘤侵犯等復(fù)雜疾病尤其難以處理，再加之我國人口老齡化到來，此類疾病有增多趨勢，因此研究此類疾病的治療方式與術(shù)后效果具有重要意義[2-4]。隨著手術(shù)技術(shù)與科技的不斷進(jìn)步，選擇半肩或反式全肩關(guān)節(jié)置換用于治療上述肩部關(guān)節(jié)疾病取得了一系列進(jìn)展，雖然半肩關(guān)節(jié)置換與反式全肩關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證有所不同，但也具有一定的重疊性[5-6]。因此，比較評價(jià)兩種手術(shù)方式術(shù)后的臨床效果，了解兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，掌握該不同術(shù)式適應(yīng)證，對于外科醫(yī)生來說具有重要意義。本研究試收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩關(guān)節(jié)置換與半肩關(guān)節(jié)置換的老年患者，回顧性對比統(tǒng)計(jì)分析其術(shù)后臨床療效，評價(jià)其術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)老年患者為初次行反式全肩關(guān)節(jié)置換及半肩關(guān)節(jié)置換病例；b)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者有嚴(yán)重器官功能疾病，未行手術(shù)而行保守治療；b)巨大缺損及感染，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，無法行該兩種手術(shù)方式；c)隨訪資料不完整。

根據(jù)上述要求共收集我院2014年1月至2018年6月收治的行反式全肩關(guān)節(jié)置換與半肩關(guān)節(jié)置換的老年患者26例。反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組9例，男性5例，女性4例；年齡64～78歲，平均(68.89±4.01)歲；左側(cè)3例，右側(cè)6例；損傷原因：創(chuàng)傷3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變2例，其他2例。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組17例，男性9例，女性8例；年齡58～77歲，平均(67.76±5.32)歲；左側(cè)7例，右側(cè)10例；損傷原因：創(chuàng)傷10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變3例，其他2例。

1.2 手術(shù)方法 反式全肩關(guān)節(jié)置換：患者取沙灘椅仰臥位，常規(guī)全身麻醉后，碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取患側(cè)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，斜行切口皮膚、皮下及筋膜組織，電凝止血。分離并保護(hù)頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，分離三角肌及胸大肌并向內(nèi)側(cè)及外側(cè)牽開，暴露并牽開肱二頭肌及肩胛下肌，確定肱骨大小結(jié)節(jié)。仔細(xì)清除肱骨周圍多余骨性組織及病灶(如為骨折則先復(fù)位骨折塊，再用粗可吸收線固定于肩袖)，保護(hù)大小結(jié)節(jié)。充分顯露肩關(guān)節(jié)盂，打磨處理至軟骨下骨，置入肩關(guān)節(jié)盂基座，調(diào)整角度，使其向下方傾斜10°～15°，取合適假體肩關(guān)節(jié)盂安置于基座上。肱骨開孔，工具擴(kuò)孔并打磨至合適大小，挑選合適假體試模對比復(fù)位，活動肩關(guān)節(jié)以確定假體位置、大小和假體柄長度，置入骨水泥及肱骨假體柄，調(diào)整假體柄后傾5°～10°(術(shù)中有骨缺損應(yīng)植骨，植骨材料為同種異體骨，本研究中有2例植骨)。清除多余骨水泥，仔細(xì)修復(fù)結(jié)節(jié)周圍肩袖腱性組織，加強(qiáng)縫合，碘伏及生理鹽水沖洗，止血，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，敷料包扎。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟暴露同反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相同，區(qū)別在于球形假體安裝于肱骨，且假體柄需后傾30°，半肩關(guān)節(jié)置換不需要處理肩關(guān)節(jié)盂。但兩組術(shù)中均應(yīng)保護(hù)肱骨的大小結(jié)節(jié)，仔細(xì)修復(fù)肩袖，這與術(shù)后療效密切相關(guān)。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均采用肩關(guān)節(jié)外展60°支具制動6周，術(shù)后第1日指導(dǎo)患者行手、腕及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后6周根據(jù)患者復(fù)查情況決定是否開始主動功能鍛煉并進(jìn)行日常活動，術(shù)后12周開始肌肉力量鍛煉。如患者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及心腦血管疾病等伴隨疾病可適當(dāng)延長功能鍛煉時(shí)間，根據(jù)其具體情況指導(dǎo)家屬協(xié)助患者功能鍛煉，必要時(shí)可請康復(fù)科會診，協(xié)助制定功能鍛煉方案，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對伴隨疾病的治療干預(yù)。

1.4 術(shù)后隨訪及觀測指標(biāo) 術(shù)后6周、12周、6個月、12個月復(fù)查外旋中立位肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，判斷假體位置及假體周圍骨質(zhì)生長情況等。末次隨訪采集患者肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)：前屈、外旋、外展及內(nèi)旋；并對患者肩關(guān)節(jié)的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(university of california at losangeles，UCLA)評分、Coleman方法學(xué)評分(Coleman methodology score，CMS)以及美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并評價(jià)分析[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，兩組末次隨訪關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分縱向?qū)Ρ炔捎门鋵颖総檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

26例患者隨訪時(shí)間3～42個月，平均(19.94±11.74)個月。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組中2例因假體失敗及骨折不愈合而行翻修術(shù)，2例術(shù)后疼痛經(jīng)保守治療后緩解，其余患者術(shù)后效果均良好。反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組中除1例腫瘤復(fù)發(fā)和1例假體周圍骨折不愈合，其余病例術(shù)后效果均良好。

末次隨訪時(shí)反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組前屈、外展及外旋均高于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組，但半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組內(nèi)旋功能優(yōu)于反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組末次隨訪時(shí)的VAS、UCLA、CMS、ASES評分見表2～5。兩組末次隨訪VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組在UCLA、CMS及ASES評分上均優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換組。

表1 兩組關(guān)節(jié)活動度對比

表2 兩組末次隨防VAS評分比較分)

表3 兩組末次隨訪CLA評分比較分)

表4 兩組末次隨訪CMS評分比較分)

表5 兩組末次隨訪ASES評分比較分)

典型半肩關(guān)節(jié)置換病例為一70歲女性患者，因右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限10年，加重1周入院。入院后完善相關(guān)輔助檢查，診斷為類風(fēng)濕及關(guān)節(jié)退變，伴骨質(zhì)增生破壞。排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，為患者行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后給予患者止痛及抗風(fēng)濕治療，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動較術(shù)前改善，康復(fù)出院。術(shù)后1年隨訪提示假體位置良好，未見明顯松動。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

典型反式全肩關(guān)節(jié)置換病例為一68歲男性患者，因左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限20年入院。查體發(fā)現(xiàn)患者左肩關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動受限，尤其以外展受限為甚，完善相關(guān)輔助檢查后診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)退變。排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌后，患者于全麻下行反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后給予患者止痛、抗炎及抗風(fēng)濕等對癥治療，患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯減輕，各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，康復(fù)出院。術(shù)后1年來院復(fù)查，反肩關(guān)節(jié)假體位置良好，未見明顯松動。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證 反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證為：a)嚴(yán)重退行性肩部關(guān)節(jié)炎，肱骨頭無菌壞死；b)肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭脫位；c)復(fù)雜的各類難以修復(fù)的肩袖損傷；d)肱骨頭近端復(fù)雜粉碎性骨折(主要為NeerⅢ～Ⅳ骨折)；e)關(guān)節(jié)翻修術(shù)；f)腫瘤切除術(shù)后重建等[8]。半肩關(guān)節(jié)適應(yīng)證為：a)NeerⅢ/Ⅳ型骨折伴肱骨頭明顯移位；b)保守治療失敗的盂肱關(guān)節(jié)失穩(wěn)及關(guān)節(jié)炎，肩袖完整；c)風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎；d)肱骨頭無菌性壞死；e)肱骨近端腫瘤切除術(shù)后重建等。因此，反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在適應(yīng)證上有一定的重合性[5]。但半肩關(guān)節(jié)置換要求肩胛盂應(yīng)比較完整，無明顯骨質(zhì)破壞及變形，而如伴隨有嚴(yán)重肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)盂破壞的病例則更適合行反式全肩關(guān)節(jié)置換，患者術(shù)后亦具有更好的術(shù)后效果，提高關(guān)節(jié)功能與患者生活質(zhì)量，本次研究對比也發(fā)現(xiàn)反式全肩關(guān)節(jié)置換可獲得更好的術(shù)后關(guān)節(jié)功能[9]。因此，掌握不同術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)與適應(yīng)證，術(shù)前仔細(xì)評估患者臨床及影像學(xué)資料，具有重要價(jià)值[10]。

3.2 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對比 本次實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后末次隨訪時(shí)反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組前屈、外展及外旋均高于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組內(nèi)旋功能優(yōu)于反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組在UCLA、CMS及ASES評分上均優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換組，但VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有更好的外展、前屈、外旋功能，同時(shí)也具有更好的關(guān)節(jié)功能評分，但術(shù)后內(nèi)旋功能不足為其相對半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點(diǎn)。同時(shí)也有學(xué)者研究報(bào)道，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相對反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的骨不愈合和假體松動率[11-12]。這也與本次研究結(jié)果相同，本次研究中半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)組有2例患者最終行翻修手術(shù)。

圖1 術(shù)前X線片示右肩肱骨頭塌陷變扁，關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)破壞伴異常骨贅形成 圖2 術(shù)前CT及三維重建提示右肩關(guān)節(jié)肱骨頭塌陷變扁，關(guān)節(jié)破壞，周圍大量骨贅形成 圖3 術(shù)后1年X線片示假體位置良好，未見明顯松動

圖4 術(shù)前X線片示左肩關(guān)節(jié)明顯退變增生，囊性改變，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重 圖5 術(shù)前CT及三維重建示左肱骨頭骨質(zhì)破壞及囊性改變嚴(yán)重，左肩關(guān)節(jié)盂軟骨及軟骨下骨骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變 圖6 術(shù)后1年X線片示假體位置良好，未見明顯松動

3.3 肩關(guān)節(jié)功能評分 目前對于肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)較多，如視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(university of california at losangeles，UCLA)評分、Coleman方法學(xué)評分(Coleman methodology score，CMS)、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、簡明肩關(guān)節(jié)功能測試(simple shoulder test，SST)、牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(Oxford shoulder score，OSS)、Neer關(guān)節(jié)功能評分及Rowe評分等[7]。不同關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)不同，亦具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，例如SST評分雖然簡易、便捷，但可信度不高；CMS評分肌力量表忽視了成年男性、女性及年老體弱者之間的個體差異，功能活動量表不夠具體；UCLA評分功能活動較為簡略，活動度僅測量前屈功能，滿意度僅為滿意和不滿意兩項(xiàng)等[7]。因此，在評價(jià)肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能活動中應(yīng)采用多表綜合考量，降低采用單一評分量表帶來的不足與偏倚。

3.4 并發(fā)癥與防治措施 目前，對于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要并發(fā)癥為：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動、肩胛骨撞擊、肩關(guān)節(jié)脫位、骨折不愈合及假體周圍骨折等[11，13-15]。與反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的并發(fā)癥發(fā)生概率。其具體機(jī)制為：反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)改變了肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，使旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移[2]。因此，在反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中力學(xué)性能發(fā)生了一定的改變，肩關(guān)節(jié)前屈及外展的動力主要由三角肌提供，其能夠部分替代岡上肌功能，降低了大結(jié)節(jié)扭矩及剪切應(yīng)力，從而降低大結(jié)節(jié)不愈合的發(fā)生概率[8]。同時(shí)在術(shù)中也應(yīng)仔細(xì)保護(hù)和修補(bǔ)大小結(jié)節(jié)及肩袖，這對于減少患者術(shù)后并發(fā)癥、改善關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[16]。而反式全肩置換術(shù)后并發(fā)癥為肩胛盂切跡形成、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位及肩峰應(yīng)力骨折，對于此類并發(fā)癥防治應(yīng)術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)測量，也可利用3D打印技術(shù)提前演示手術(shù)過程，確定最佳假體大小及假體位置，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。同時(shí)術(shù)后外展位固定、降低假體球位置及選擇更大直徑假體球也具有一定降低術(shù)后并發(fā)癥的作用[17]。

3.5 康復(fù)鍛煉 術(shù)后康復(fù)鍛煉在肩部關(guān)節(jié)置換中也具有重要作用[1]。Romano等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過個性化的康復(fù)鍛煉能夠明顯提高術(shù)后康復(fù)效果，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。Uschok等[19]研究發(fā)現(xiàn)，后期物理治療雖然不能提高患者肌力和減輕疼痛，但能夠明顯提高患者生活質(zhì)量，改善肩關(guān)節(jié)的活動度。在本次研究中，患者術(shù)后第1日即開始除肩部以外的功能鍛煉，增加患者肌力。同時(shí)在患者術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后6周根據(jù)患者復(fù)查情況決定是否開始主動功能鍛煉并進(jìn)行日常活動，術(shù)后12周開始肌肉力量鍛煉。如患者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及心腦血管疾病等伴隨疾病可適當(dāng)延長功能鍛煉時(shí)間，根據(jù)其具體情況指導(dǎo)家屬協(xié)助患者功能鍛煉。必要時(shí)可請康復(fù)科會診，協(xié)助制定功能鍛煉方案，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對伴隨疾病的治療干預(yù)。良好的功能鍛煉不僅可使患者具有更好的術(shù)后康復(fù)效果，亦可使患者有相對更佳的關(guān)節(jié)功能。

3.6 結(jié)論與研究不足 通過本次實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)功能及評分優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于患者生活質(zhì)量改善有較大幫助，但旋轉(zhuǎn)功能不足為反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的不足。對于手術(shù)方案應(yīng)嚴(yán)格掌握相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)綜合考量。本研究也存在一定不足，納入樣本較小，無法評估不同致傷因素亞組之間的差異，且隨訪時(shí)間較為有限。后期本課題組將繼續(xù)改進(jìn)優(yōu)化手術(shù)方案，并對該類患者繼續(xù)隨訪，對不同致傷因素亞組預(yù)后進(jìn)行分析，評估其長期療效。