血清、胸腹水腫瘤標志物的研究進展

黃漢生

（廣西科技大學第二附屬醫院，廣西 柳州 545006）

0 引言

腫瘤標志物主要通過癌細胞的代謝產生，在腫瘤細胞的合成、加工，然后分泌或者脫落到體液及組織中的生物活性物質。具有特異性的一些物質會因為腫瘤細胞的異常代謝而出現顯著改變，升高或者降低。借助一定的檢測手段對這些具有特異性的物質進行檢測，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值，甚至可以用來判斷治療效果和疾病預后。血清、胸腹水中的腫瘤標志物敏感性、特異性較高，這種檢測既操作簡單而且基本都是無創的檢查，目前臨床上判斷腫瘤的重要檢測方法之一[1]。本文對血清、胸腹水中常見的腫瘤標志物進行分析總結，探究惡性胸腹水預后及癌癥預后與腫瘤標志物之間的關系，為以后腫瘤標志物在疾病診斷、治療等方面的應用提供參考。

1 血清、胸腹水中腫瘤標志物的種類、功能

血清、胸腹水中腫瘤標志物可以根據其組成分為蛋白類和非蛋白類，蛋白類標志物常見的有：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原50（CA50）、癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）、糖鏈抗原153（CA153）、糖鏈抗原242（CA242）、糖鏈抗原724（CA724）、乳酸脫氫酶（LDH）、C-反應蛋白（CRP）、非小細胞肺癌相關抗原CYFRA21-1、腫瘤特異生長因子(Tumor Suppl ied Gr oup of Factor s，TSGF）、神經特異烯醇化酶（NSE）、鐵蛋白（Fer r if in、Fe)等。

每種標志物都有其對應的功能，AFP 屬于糖蛋白，主要來自胚胎的肝細胞，當肝細胞發生癌變時，本來不產生的細胞又恢復了產生 AFP 的功能，臨床可作為診斷原發性肝癌的特異性指標[2]，AFP 在其他腫瘤及良性疾病可呈假陽性，但其升高水平不如肝癌顯著。CEA 是臨床常用的腫瘤標志物，作為一種廣譜的腫瘤標志物[3]，通過連續隨訪檢測其水平可反應惡性腫瘤術后的療效及預后。高表達的CEA 來自由內胚層細胞分化的上皮類惡性腫瘤細胞，尤其是在腺癌細胞內，產生后隨細胞脫落釋放到血液、胸腹水。CA125 屬于大分子糖蛋白，為卵巢癌相關抗原，研究發現在卵巢癌患者腹水CA125 明顯增高。不僅卵巢細胞能產生，在子宮內膜、輸卵管、肺、胸及消化道等部位的腫瘤中也有表達[4]；可以用于卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷和預后判斷；當組織發生惡變時，腫瘤細胞破壞組織結構，CA125 便釋放到血液和胸腹水中。CA153 也是糖蛋白，常作為乳腺癌的特異性腫瘤標志物[5]；研究發現肺癌患者血清的CA153 也有明顯升高；它診斷惡性胸腔積液的敏感度為66.7%，特異度為90%；對癌性胸腔積液的檢測具有較好的敏感性和特異性。文獻報道[6]CA19-9 屬于一種糖蛋白腫瘤抗原，存在于血清中，是胃腸腫瘤相關抗原，特別在胰腺癌、膽囊癌、膽管癌組織中的陽性率較高。CA19-9 對診斷胰腺癌的敏感性和特異性較高，但對檢測惡性胸腔積液時敏感性和特異性相對較低[7]。CA242 是一種粘蛋白類型的糖蛋白，臨床用于消化道惡性腫瘤診斷，如胰腺癌、結直腸癌的診斷，研究發現很多的良性疾病都升高，胰腺炎、肝硬化、肝炎等，但其升高的幅度較小[8]。LDH 屬于糖酵解酶，廣泛存在于心、腎、肝、脾、胰及肺等組織中，有研究認為采用LDH 比值來鑒別良惡性腹水，當LDH 比值大于0 .6 時，高度懷疑惡性腹水[9]。有學者認為定性測定CRP 在鑒別良惡性胸腹水和鑒別淋巴造血系統腫瘤與上皮性惡性腫瘤胸腹水中有重要意義[10]。CYFRA21-1 是非小細胞肺癌相關抗原，存在于單層及復層上皮腫瘤細胞胞漿內；其表達具有明顯的組織特異性；臨床上主要用于非小細胞肺癌(NSCLC)的診斷[11]。TSGF 是指與惡性腫瘤細胞生長有關的糖類物質及相應代謝物的統稱，于機體細胞內外及各類體液中廣泛存在。腫瘤細胞的代謝紊亂，導致機體體液內TSGF 水平出現上升[12]。VEGF 是血管生成的重要介質，它能作用于血管內皮細胞、促進其增殖，還能增加微血管、小靜脈的通透性；VEGF 會刺激腫瘤細胞生長、轉移[13]。NSE 屬于能參與糖解的酶，由α、β、γ 三種亞基組成，可其中神經元特異性烯醇化酶是γ 亞基僅存在于神經元、神經內分泌細胞，臨床上可作為小細胞肺癌(SCLC)、膠質細胞瘤的特異性標志物。NSE對于良、惡性胸腹水診斷中也具有較高特異性[14]。鐵蛋白是一個非特異性指標，單獨只有Fe 出現陽性對于診斷腫瘤無特殊預警意義，需要結合其他腫瘤標志物一同檢測才能做出相應判斷[15-16]。蛋白類的腫瘤標志物在血清、胸腹水中均可檢測，但是有一些蛋白需要組織被破壞之后才會被釋放至這些液體中，所以臨床上除了蛋白類標志物檢測，結合其他非蛋白類腫瘤標志物的檢測也是十分有必要的；從保證診斷的準確率方面考慮，除了標志物檢測CT、核磁等其他類型的檢測已可作為診斷的依據。

非蛋白類有細胞學檢查、細胞DNA 的分析、微量元素分析、RNA 等；腹水可以由肝硬化、結核性腹膜炎、惡性腫瘤等引起，腹水中的腫瘤細胞是在淋巴轉移過程中漏出或滲出到腹水中；臨床上為治療和判斷預后應先鑒別腹水的良、惡性，細胞學檢查是最常用的診斷方法、也被稱作診斷惡性腹水的“金標準”[17]，其特異度高、靈敏度較低。胸、腹水的脫落細胞學檢查，快速、準確、簡便及患者痛苦少，是臨床癌癥早期診斷的重要手段之一。運用流式細胞術進行DNA 定量分析與倍體分析，當人體發生癌變或具有惡性潛能的癌前病變時，往往伴隨著細胞DNA 含量的異常改變。通過檢測可以在腫瘤早期發現惡性增殖的腫瘤細胞[18]。核仁組成區嗜銀蛋白(AgNOR)染色較多用于腫瘤增殖活性的研究。NOR 是位于某些染色體上特殊部位的核糖體基因(r DNA，在蛋白質合成中起到非常重要的作用，核仁組成區的數目反映了細胞的增殖活性[19]。微量元素與腫瘤的發生、發展及治療均密切相關，有研究發現在乳腺癌、前列腺癌、口腔癌等多種癌癥患者體內均發現血清銅含量增高[20]，血清鋅含量下降。癌癥患者與正常對照組檢查血清鋅、鋇、鎂、鈣、銅、硒6 種微量元素含量，其診斷癌癥的靈敏度、特異度、準確度為均比較高。人類端粒酶組成有端粒酶RNA、端粒酶協同蛋白和端粒酶逆轉錄酶。端粒酶是一種核糖核蛋白復合體，其中端粒酶逆轉錄酶是人端粒酶活性的主要決定因素，更具有特異性[21]。在正常的體細胞端粒酶一般為陰性，而在絕大多數惡性腫瘤中端粒酶呈活性狀態。另外l nc RNA 功能研究表明，l nc RNA 異常表達與惡性腫瘤的發生、發展之間有著密切的關系；它可通過 DNA 甲基化、 組蛋白修飾和 mi RNA 調節等對腫瘤組織生長發揮重要作用[22]。

不同的腫瘤標志物可以反應出不同腫瘤的發生、發展及預后情況，早期通過血清、胸腹水的標志物檢查對于癌癥的診斷鑒別是很重要的，標志物雖然各有特性，但全面診斷腫瘤還需要結合其他檢測手段，同時多種標志物的聯合檢測也是提高診斷準確率的重要方式，因此對于這些標志物在臨床的應用有待更深入的研究。

2 腫瘤標志物在診斷、鑒別診斷及疾病預后判斷中的意義

臨床上對于惡性胸水最直接的診斷方法是胸腔積液的細胞學檢查，不過有時胸腔積液中存在不能發現癌細胞、癌細胞很少、癌細胞和間皮細胞無法鑒別的情況，通過細胞 DNA 的檢查發現DNA 的變異能反映腫瘤細胞的異形性。胸腔積液腫瘤標志物對惡性胸腔積液進行診斷時，其陽性率、準確性相對較高，能與彌細胞學檢查、細胞DNA 變異檢查相互作為補充；提高了對于惡性胸腔積液診斷的準確率。胸腔積液一般不與血循環相通，腫瘤能夠產生的這些標志物，隨著細胞在胸膜腔中增殖、合成、分泌后釋放到胸水中，由于不進入血循環被滅活，這些腫瘤產生的胸水中腫瘤標志物濃度可能會明顯高于血清中的量，胸腹水中腫瘤標志物的檢測[23]，越來越受到臨床腫瘤診斷醫生的重視。

腹水誘發病因很多，如肝硬化、惡性腫瘤、腎病綜合征、心功能衰竭、手術后淋巴漏等，其中惡性腫瘤占到將近20%，故如何在臨床上腹水中腫瘤標志物檢測對鑒別良勝及惡性腹水，判斷預后等是十分重要。腫瘤標志物按照其在免疫、生化方面的特性，對腫瘤進行識別或明確診斷，在臨床已經廣泛應用。不過目前研究發現單一的腫瘤標志物對腫瘤的診斷缺乏特異性，且對良惡性腫瘤鑒別診斷的敏感性、特異性較低。因此有學者指出腫瘤標志物檢測要實行多指標聯合檢測，大多數單一指標的臨床意義并不高，而且特異性也不強，需要結合多個指標進行檢測，從而彌補單一標志物在特異性、敏感性的不足，以便得到更準確的診斷及更有效的治療。

胸腹水與血清腫瘤標志物聯合檢測，胸腹水或血清多項腫瘤標志物聯合檢測均可提高診斷惡性腹水的準確率。如腹水CEA 和CA19-9 聯合檢測對良惡性腹水的鑒別診斷價值高，通過聯合檢測兩者及其在腹水/血清的比值能顯著提高診斷的敏感性、準確性[24]。臨床上檢測 V EGF 可用于判斷腫瘤分期及預后，監測血清VEGF 水平也能判斷腫瘤轉移以及療效；將這些各有特點的腫瘤標志物聯合檢測能夠從不同側面反映出腫瘤的生長情況，從而實現更準確地診斷和療效判斷[25]，但是聯合檢測具體的使用還需要結合實際和效果進行，避免盲目的隨意組合，這樣不僅加重了患者的經濟負擔也對臨床指導意義不大。診斷腫瘤時應緊密結合臨床表現和體征，如癥狀、影像學特點，有些特殊的腫瘤還需要動態觀察相應的指標，才可以提高診斷的準確性。通過研究發現將全腹部CT、血清腫瘤標記物、腹水脫落細胞任意兩種方法放在一起聯合檢測，對大部分惡性腫瘤敏感度較單項檢測提升[26]。聯合檢測可以提高陽性率，為臨床診斷腫瘤、惡性胸腹水提供更準確、更可靠的依據。

3 癌癥及惡性胸腹水預后判斷與血清、胸腹水標志物的可能關系

許多惡性胸、腹水患者血清腫瘤標志物水平正?；虻陀谛亍⒏顾械乃剑粚τ谶@些疾病胸、腹水中腫瘤標志物的檢測是十分必要且更有臨床意義。血清中腫瘤標志物水平的高低是與腫瘤組織生長或轉移密切相關的，要通過連續動態觀察血清腫瘤標志物水平的變化才能有助于良、惡性腹水的鑒別診斷。惡性胸腔積液是癌癥晚期的一種常見并發癥，其中以肺癌、淋巴瘤以及乳腺癌比較常見。目前確診惡性胸、腹水的最迅速、可靠、經濟的方法是在患者血清和胸、腹水中直接查到癌細胞。但是由于血清、胸腹水不像痰液、細針穿刺等標本，是一種液態水性標本，用液基細胞學技術在胸、腹水檢查中的優勢不明顯，需要結合其他的檢查相互佐證[27]。雖然細胞學檢查特異性雖高，如果由于胸腹水抽吸不易找到癌細胞就可能會導致漏診，因此在細胞學檢查陰性時也不能排除惡性腫瘤的診斷；而是要進行除了細胞學檢測外，再行腫瘤標志物檢測。腫瘤標志物在血清、以及胸腹水中的含量與腫瘤組織的生長、消退、轉移有直接的定量關系[28]。良惡性胸腹水、良惡性腫瘤的鑒別是臨床十分棘手的問題，只有結合多方位的腫瘤標志物檢測才可能做出綜合判斷，不論是血清還是胸腹水中腫瘤標志物，都是能夠早期準確診斷疾病的依據。

因此不論是癌癥的診斷，還是良惡性胸腹水的鑒別，腫瘤標志物檢測都是提高診斷特異性和準確率的方式。腫瘤標志物的單個或者聯合檢測對于疾病診斷都有一定臨床意義，尤其是有些指標對于腫瘤、胸腹水的良惡性鑒別是有特異性的，從目前的的研究看來即使單一指標的檢測無法反映真實情況，聯合多個指標檢測也是能夠提供診斷參考的；具體什么腫瘤需要聯合哪些指標檢測還有待臨床進一步的探索和研究。