2015—2017年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性及臨床特征分析

余建洪 張肅川 徐雪梅 華浩東

(四川省自貢市第一人民醫院檢驗科，自貢 643000)

金黃色葡萄球菌是醫院感染的重要病原菌，在革蘭陽性菌中排列第一[1]。其中，MRSA與患者死亡率增加及住院時間延長相關[2]，國內外MRSA的檢出率差異明顯[3-4]，因此本地區細菌耐藥性監測數據更能幫助臨床經驗用藥及感控策略的制定。本文對本院近3年分離的MRSA進行分析，并探討MRSA對患者住院費用及住院時間的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

選取2015年1月—2017年12月自貢市第一人民醫院微生物室非重復分離的金黃色葡萄球菌。

1.1.2 培養基

普通MH瓊脂平板及含5%脫纖維羊血MH瓊脂平板為鄭州安圖產品，需氧和厭氧微生物培養瓶為美國BD公司產品。

1.1.3 藥敏試劑

藥敏卡為法國Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系統配套產品，藥敏紙片為溫州康泰產品，E-test條為鄭州安圖產品。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床信息收集

通過醫院管理信息系統查閱，獲得患者的臨床診斷、住院費用、住院天數、抗菌藥物使用情況、有創機械通氣情況、糖皮質激素使用情況等信息。

1.2.2 細菌培養鑒定及藥敏

細菌培養按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[5]操作，細菌鑒定在VITEK 2-Compact微生物系統上機鑒定，藥敏試驗采用儀器法、紙片法及E-test法，操作方法及判斷標準參照2017年美國臨床實驗室標準化研究協會(CLSI)文件標準。

MRSA判斷標準：苯唑西林的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)≥4μg/mL或頭孢西丁紙片抑菌圈直徑≤21mm，判斷為MRSA。

1.2.3 質量控制

質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，質控方案參照2017年CLSI文件標準。

1.2.4 統計分析

采用WHONET 5.6及SPSS 19.0軟件對數據進行分析，藥敏折點標準為2017年CLSI文件[6]標準。

2 結果

2.1 MRSA的檢出情況

2015—2017年共分離出金黃色葡萄球菌1018株，其中MRSA 184株，檢出率為18.07%，3年金黃色葡萄球菌及MRSA菌株數均逐年增長，但MRSA檢出率呈現穩定趨勢，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2015—2017年MRSA檢出情況Tab. 1 MRSA isolated from 2015 to 2017

2.2 MRSA的科室分布

184株MRSA分布于20個臨床科室，其中以兒科最多，占40.22%，其次為耳鼻喉科，占9.78%(表2)。

2.3 MRSA的標本類型分布

按MRSA菌株數由高到低的標本類型依次為痰液(118株，64.13%)、創面分泌物(50株，27.17%)、膿液(6株，3.26%)、全血(5株，2.72%)，中段尿液(4株，2.17%)和胸水(1株，0.54%)。

2.4 MRSA感染患者接收的治療情況

184例MRSA感染患者中，有103例(55.98%)只接收了一種抗菌藥物進行治療，有59例(32.07%)接收了兩種抗菌藥物進行治療。而使用3種及以上抗菌藥物的22例患者中有18例(81.82%)存在膿毒血癥或敗血癥表現，其科室分布主要為重癥醫學科(15例，68.18%)、血液免疫科(4例，18.18%)和腫瘤科(3例，13.64%)。在MRSA感染患者中，有11例(5.98%)進行了有創機械通氣治療，有39例(21.20%)進行了靜脈滴注糖皮質激素抗炎治療。

表2 2015—2017年MRSA的科室分布Tab. 2 The clinical departmentdistribution of MRSA from 2015 to 2017

2.5 MRSA感染患者的住院費用及住院日

184例MRSA感染患者平均住院費用為15127元、平均住院天數為13d，較MSSA感染患者(平均住院費用及住院日為4248元及8d)，其平均住院費用及平均住院日均增加明顯，增加額度分別為10879元和5d，增加幅度分別為156.10%和62.50%。

2.5 MRSA對抗菌藥物的耐藥性

184株MRSA對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(≥69.6%)，對環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、莫西沙星、復方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均較低(<20.0%)，未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺、替加環素或利福平的菌株。根據年齡分組，多數抗菌藥物在成年組(年齡≥18歲)的耐藥率較高，僅紅霉素在未成年組(年齡＜18歲)的耐藥率較高，但差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 MRSA對抗菌藥物的耐藥率及敏感率(%)Tab. 3 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of MRSA(%)

3 討論

金黃色葡萄球菌在自然界分布廣泛，可引起全身或局部發生嚴重感染，常見感染類型包括菌血癥、腦膜炎、心內膜炎、肺炎等[7]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，作為“超級細菌”之一的MRSA成為抗感染領域的世界性難題[8]。不同地區、不同醫院MRSA的耐藥性差異較大，因此通過對本院MRSA的耐藥性及臨床特征進行分析，對本院甚至本地區的MRSA臨床治療和醫院感染控制具有指導價值。

耐藥性結果顯示：本院MRSA對紅霉素及克林霉素的耐藥率較高(≥69.6%)，對環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、莫西沙星、復方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均較低(<20.0%)，未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺、替加環素、利福平的MRSA，與趙紅慶等[9]報道相似，MRSA對各種抗菌藥物耐藥率在未成年人中相對較低，但紅霉素耐藥率卻相反，可能與大環內酯類在兒童社區獲得性感染中大量使用有關，尤其不容忽視的是社區獲得性MRSA感染率高，能顯著增加2～4歲小兒的住院率[10]，因此社區疾病防疫部門有必要對2～4歲小兒集中場所，如幼兒園等地方進行重點防控，以減少MRSA的流行。

2015—2017年我院共分離出金黃色葡萄球菌1018株，其菌株數量逐年增長，但MRSA的檢出率較為穩定，總體檢出率為18.07%，低于全國[3]及四川省[11]平均水平，可能與MRSA的臨床特征有關。與昆明[12]及成都[13]等地區的MRSA科室分布特點不同的是，我院兒科MRSA最多見，可能與我院兒科床位在全院構成比高及兒科微生物標本送檢率較高有關。MRSA分布科室排名第二的為耳鼻喉科，與朱吉超等[14]報道相似，原因可能為耳鼻喉科是金黃色葡萄球菌感染的主要病區之一[15]。在各種標本類型中，MRSA在痰液中最為常見，同楊曉雪[16]報道，原因與痰液在我國標本類型中排列第一有關[3]。臨床治療方面：MRSA的抗菌藥物選擇多為一種，原因為本院MRSA兒科患者最多見，其基礎疾病少，且以呼吸道感染為主：當出現敗血癥或膿毒血癥時，患者炎癥反應加重，需抗炎及多種抗菌藥物聯合治療；有極小部分MRSA患者需有創機械通氣進行治療。而且MRSA較MSSA感染患者的住院費用和住院天數明顯增加，與傅建國等[17]報道一致，因此降低MRSA的感染率顯得尤為重要，其中一種簡便價廉的防控措施——手衛生，可大大降低MRSA的感染率，從而節約大量的衛生資源[18]。

綜上所述，呼吸道是本院MRSA最常見的感染部位，且多見于兒科患者，MRSA的感染會增加患者經濟負擔，延長其住院時間。因此醫院各臨床科室及感染控制部門應采取措施以減少MRSA的醫院感染及暴發流行，同時建議各級醫院包括社區醫院加大社區獲得性MRSA的防控。