麝香通心滴丸對PCI術后患者慢血流的臨床證據評價＊

韓松潔，張曉雨，張立晶，商洪才

（北京中醫藥大學東直門醫院 北京 100700）

冠狀動脈慢血流（CSFP）是指除外嚴重的冠狀動脈狹窄、冠狀動脈成型術后、溶栓治療后、冠狀動脈造影術以及冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、心肌病、瓣膜病、結締組織病等，在冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈主要分支無狹窄或無明顯狹窄，而遠端血流灌注延遲的現象[1,2]。CSFP是急性心肌梗死（AMI）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及選擇性手術過程中的嚴重并發癥之一，是AMI住院及死亡率的獨立預測因素[6,7]。目前CSFP尚未有統一標準的治療方案，主要使用改善冠狀動脈微循環的藥物改善慢血流現象，有研究顯示[8]，與常規西藥治療相比，聯合中藥可以減少冠狀動脈血運重建后慢血流或無復流的發生率，顯著降低心電圖ST段升高，增加局部心肌血流量和心肌灌注，改善左心室射血分數。

麝香通心滴丸是用于缺血性心腦血管疾病治療的中藥制劑，具有芳香開竅、活血祛瘀通絡、減輕心肌損傷、縮小心肌缺氧范圍、增加冠脈血流量，改善冠狀動脈慢血流的功效[9,10]。目前臨床上尚未有麝香通心滴丸治療PCI術后患者慢血流的有效性與安全性的相關評價，為進一步提高臨床療效，本研究通過對麝香通心滴丸治療PCI術后患者慢血流的文獻進行系統評價，旨在為PCI術后慢血流患者的循證治療提供證據，為進一步研究設計提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 文獻類型納入

①麝香通心滴丸與PCI術后慢血流的相關性的系統評價（Systematic review，SR）或 Meta分析（Meta analysis）；② 隨機對照實驗（Randomized control trials，RCT）、隊列研究（cohort study）、病例對照研究（Case control study）的系統評價或Meta分析均被納入。排除：非臨床研究的SR或Meta分析。

1.1.2 研究對象

符合PCI術后慢血流的臨床診斷的患者，性別、年齡、種族、受教育程度不限。

1.1.3 干預措施

治療組以麝香通心滴丸為受試藥物（單用或者聯合用藥），對照組治療措施不限。

1.1.4 結局指標

TIMI血流分級、冠狀動脈造影、血栓溶解頻數、射血分數、心絞痛有效率及不良事件發生率等。

1.2 檢索策略

計算機檢索 Pubmed、Cochrane、Web of science、EMBASE、萬方數據庫、CNKI、維普、CBM收錄的建庫之日至2018年10月所有有關的麝香通心滴丸作用于PCI術后慢血流患者的臨床研究的文獻。中文以“麝香通心”、“PCI”、“經皮冠狀動脈介入治療”等；英文以“shexiangtongxin”、“shexiang tongxin”、“percutaneous coronary intervention”、“PCI”等為檢索詞。檢索策略采用主題詞與自由詞結合的方式檢索，并輔以人工檢索，必要時追溯與主題相關系統評價及綜述類文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由3人組成小組，2人獨立檢索文獻，最終檢索結果為將兩者相合；將文章導入Note Express 3.0中，由兩名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，按照納入排除標準進行文獻篩查，剔除明顯不符合標準的文獻；通過初篩不確定的文獻或符合納入標準的文獻在閱讀全文后進行第二次篩選；當兩位作者結果或意見不一致時，由兩者討論決定或第三者給予意見。文獻提取通過Excel進行，由兩名研究者獨立提取數據，文獻提取的主要內容包括第一作者名稱、發表時間、論文題目、試驗類型、對照組和實驗組措施、結局指標，并將結局指標分為不同的所屬領域；全部提取完成后兩名研究者交叉核對，結果不一致者進行討論或咨詢第三名研究者以達共識。

1.4 文獻質量評價

①文獻中RCTs方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.10的偏倚風險評估工具[11]評價，包括隨機分配系列的生成、分配隱藏、盲法，對結局評估者實施盲法、結局數據不完整、選擇性研究報告、其他偏倚等7個條目。并分為A、B、C 3個質量等級，A級：低度偏倚，即上述7個條目均滿足者；B級：中度偏倚，即滿足以上條目1到7個者；C級：高度偏倚，7條全部完全不滿足者；②非隨機對照試驗采用TREND非隨機對照研究報告規范進行質量評價[12]，包括22個條目，滿足1個條目計為1分，12分以上為高質量研究；③觀察性研究（病例對照、隊列研究、病例系列、病例報告等）采用NOS評分量表評價，涉及一下3個方面：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性和接觸暴露的評估方法，包括8項評估內容，用星號來表示評價結果，評價后星數越多質量越好，7星以上屬于高質量研究[13]。

1.5 證據質量評價

根據循證醫學證據質量評價原則，參照2001年牛津證據分級與推薦意見強度標準[14]對所納入的文獻進行質量評價：①納入的RCT有很好的實驗設計其證據水平為Ⅰ級；②納入其他類型（如：除隨機對照研究以外的設計良好的對照研究）的證據水平為Ⅱ-1級；③納入的研究為多中心的（前瞻性）隊列研究的證據水平為Ⅱ-2級；④納入的研究為來自多個中心的（回顧性）病例對照研究的證據水平為Ⅱ-3級的；⑤來自經驗、描述性的研究或專家委員會報告的權威意見的證據水平為Ⅲ級。

2 結果

2.1 檢索結果

按照制定的檢索策略共檢索到文獻19篇，查重并閱讀問題和摘要后，根據文獻的納入/排除標準篩得符合要求的臨床研究共5篇，通過閱讀全文后排除1篇，最終納入3篇RCT，均為中文文獻，1篇病例對照試驗為英文文獻，研究對象共335例，文獻中均未有數據缺失和病例數的丟失（圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

表1 納入文獻的基本信息和證據級別

表2 納入RCT的方法學質量評價

2.2 納入研究的一般情況、證據級別及質量評價

2.2.1 納入研究的一般情況（表1）

2.2.2 納入研究的質量評價

最終納入的3篇RCT，根據RCTs方法學質量評價，結果為A級0篇，B級3篇，C級0篇（表2）；納入1篇病例對照試驗，根據NOS評分量表評價，結果該文獻最終獲得6顆星（表3）。

2.3 試驗結果的指標

2.3.1 觀察指標

對4篇文獻分析，兩個研究[15,16]結果顯示：麝香通心滴丸治療后TIMI血流較治療前顯著恢復，且TIMI血流恢復情況顯著優于對照組患者（P＜0.05）；1個研究[16]結果顯示：治療前，兩組患者的心臟射血分數差別不顯著（P＜0.05），治療后，試驗組和對照組患者的心臟射血分數均顯著高于治療前（P＜0.05），治療后，觀察組患者的心臟射血分數顯著高于對照組患者（P=0.01，P＜0.05）；1個研究[17]結果顯示：冠狀動脈慢血流患者經麝香通心滴丸治療前后患者慢血流血管心肌梗塞血栓溶解頻數（CTFC）改善率為19.13%；治療后慢血流患者的左冠狀動脈前降支、左回旋支、右冠狀動脈CTFC較治療前顯著降低（P＜ 0.05），研究顯示[18]，治療后心肌損傷指標及內皮、RAS系統、心室重構指標交治療前皆有顯著改善（P＜0.05）；且治療前后患者的心率、血壓及肝腎功能未發生改變，說明麝香通心滴丸聯合常規抗血小板治療對可以有效的改善患者的慢血流現象，同時在一定程度上較大的改善了心肌血流灌注，減輕了心肌缺氧、缺血所造成的損傷。

2.3.2 療效結果

其中文獻結果[15]顯示：麝香通心滴丸治療后癥狀顯效率為97.8%，高出治療組11.1%，總有效率均明顯高于對照組，其中治療組的總有效率為100%，對照組為95.6%。結果提示麝香通心滴丸聯合抗血栓治療方案對慢血流患者臨床癥狀有較好的作用。

2.3.3 不良反應

研究結果顯示；文獻中麝香通心滴丸治療組共納入患者190例，治療期間均未有不良反應出現，其中常規治療組共納入145例患者，有6人出現不良事件[16]，惡性心律失常1例，心源性休克3例，心力衰竭2例。提示PCI術后應用麝香通心滴丸有預防常規治療出現的不良反應的作用。

3 討論

急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）再灌注治療的主要目標是恢復心肌組織的灌注，進而及時開通梗塞血管[19]，PCI聯合血栓抽吸是臨床治療STEMI的常用方式，能夠有效清除血栓、再通冠脈并恢復心肌血流灌注，但是PCI治療后，15%以上的患者會出現無復流或者慢血流等現象，致使遠心端心肌灌注恢復不理想，增加了圍術期的死亡率[20-22]。抗血栓治療是PCI術至關重要的環節，但是抗血栓藥物應用的不良反應頗多，惡心、嘔吐、皮疹、心悸、腹痛、出血、血壓升高等癥狀頻現[23,24]。而麝香通心滴丸具有活血祛瘀、益氣通脈的作用，且臨床尚無不良反應發生，能夠改善患者微循環障礙，緩解患者胸痛癥狀，對心肌缺血再灌注損傷及慢血流患者療效顯著[25,26]。

本研究系統評價了已有的麝香通心滴丸對PCI術后慢血流患者的臨床研究，研究結果提示：①麝香通心滴丸可有效改善由于慢血流所致的心絞痛等臨床癥狀；②麝香通心滴丸聯合抗血栓治療可以有效改善患者慢血流現象，同時在一定程度上較大的改善了心肌血流灌注，減輕了心肌缺氧；③麝香通心滴丸聯合血栓抽吸針對STEMI患者PCI術可以有效的降低不良事件的出現。

問題及建議：①目前臨床研究結局指標的選取差異性較大，導致研究結果出現選擇性偏倚，建議臨床研究將結局指標標準化，以減少選擇性偏倚；②目前關于麝香通心滴丸對PCI術后慢血流患者的臨床研究數量少，文獻質量偏低，證據強度弱，且均為單中心的小樣本量試驗，臨床上可以擴大研究人群的范圍，如針對PCI術后復發需再行PCI手術患者，聯合麝香通心滴丸治療，觀察其療效；③本研究發現對于PCI術后患者服用麝香通心滴丸的劑量、方法及周期均尚未統一，建議臨床研究可以針對術前、術后給藥等給藥時機，以及給藥劑量開展更多高質量、多中心的前瞻性隨機對照實驗為其臨床應用提供更多強有力的的證據支持。

表3 納入病例對照試驗的方法學質量評價