大數(shù)據(jù)如何防范保險(xiǎn)欺詐

孫明銳 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司

一、什么是保險(xiǎn)欺詐？

保險(xiǎn)欺詐是指利用或假借保險(xiǎn)合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險(xiǎn)金詐騙類、非法經(jīng)營(yíng)類和合同詐騙類等；

保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為：包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的。騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的行為等

非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為：包括非法設(shè)立保險(xiǎn)公司、非法設(shè)立保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，設(shè)立虛假的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險(xiǎn)公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務(wù)、非法開展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險(xiǎn)公司保單等行為；

保險(xiǎn)合同詐騙類欺詐行為：包括銷售非法設(shè)立的保險(xiǎn)公司的保單、假冒保險(xiǎn)公司名義制售假保單、偽造或變?cè)毂ｋU(xiǎn)公司單證或印章等材料欺騙消費(fèi)者，以及利用保險(xiǎn)單證、以高息為誘餌的非法集資行為；

本文所述主要涉及保險(xiǎn)金詐騙類；保險(xiǎn)金詐騙主要為保險(xiǎn)關(guān)系中投保人一方不遵守誠(chéng)信原則，故意隱瞞保險(xiǎn)標(biāo)的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，或者利用保險(xiǎn)合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)公司損害，以謀取保險(xiǎn)理賠金的。

二、保險(xiǎn)欺詐的危害有哪些？

投保人欺詐的主要目的就是通過較小的保險(xiǎn)費(fèi)，換取大額乃至幾十倍的賠付金，這種以小搏大的現(xiàn)象是與社會(huì)風(fēng)氣及個(gè)人道德品質(zhì)密切相關(guān)的。

保險(xiǎn)是通過分?jǐn)偂⒋弧⒋髽浞▌t等原則對(duì)投保人及被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)的一種保障，而保險(xiǎn)欺詐雖為少數(shù)，但欺詐后必然會(huì)損害其他投保人和被保險(xiǎn)人的利益，損害保險(xiǎn)公司的利益及公眾形象，影響保險(xiǎn)的社會(huì)功效，違背保險(xiǎn)設(shè)立的宗旨；故防范保險(xiǎn)欺詐為全行業(yè)共同關(guān)注研究并執(zhí)行的方向。

三、保險(xiǎn)欺詐危害外溢

保險(xiǎn)行業(yè)是一種經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)行為，是一種風(fēng)險(xiǎn)管控工具，是社會(huì)治理體系的重要組成部分。預(yù)防保險(xiǎn)欺詐，對(duì)于維持自身正常經(jīng)營(yíng)、保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益和完善社會(huì)治理體系都具有積極作用。反之，出現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐，必然會(huì)傷害到以上三個(gè)方面的利益，也會(huì)反映出上述三方主體中存在的瑕疵甚至短板。根據(jù)唯物辯證法的世界觀和方法論，保險(xiǎn)欺詐的根源同時(shí)兼具內(nèi)因和外因。

內(nèi)因。有兩大根源：一是審核流于形式，保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度和執(zhí)行存在完善的空間。二是行業(yè)信息封閉，保險(xiǎn)公司在收到報(bào)案材料以后才會(huì)發(fā)現(xiàn)存在“多家投保”情節(jié)，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部保險(xiǎn)公司之間信息不共享，存在“信息孤島”現(xiàn)象。

外因。保險(xiǎn)公司雖存在調(diào)查渠道，但仍未弱勢(shì)群體，對(duì)于醫(yī)院及公檢法部門取證難度較大，加強(qiáng)醫(yī)療、交通等社會(huì)管理系統(tǒng)建設(shè)，方便各方面信息共享，對(duì)打擊保險(xiǎn)欺詐案件產(chǎn)生有較大作用，需有效改善社會(huì)治理體系中，各行業(yè)之間信息不對(duì)稱情況。

四、運(yùn)用大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐

大數(shù)據(jù)是指無法在可承受的時(shí)間范圍內(nèi)用常規(guī)軟件工具進(jìn)行捕捉、管理和處理的數(shù)據(jù)集合，是需要新處理模式才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力來適應(yīng)海量、高增長(zhǎng)率和多樣化的信息資產(chǎn)。大數(shù)據(jù)有五個(gè)特點(diǎn)即:大量、高速、多樣、價(jià)值密度、真實(shí)性。在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)信息的社會(huì)中，信息已是不可缺位的源泉，整合、收集信息是反保險(xiǎn)欺詐工作十分重要的工作，也是甄別案件的來源和渠道，要獲取信息的來源就必須具有必要的技術(shù)支持。

保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)欺詐從來都是零容忍，2018年起監(jiān)管部門牽頭提升行業(yè)運(yùn)用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)打擊保險(xiǎn)欺詐行為的能力，深入挖掘承保與理賠等反保險(xiǎn)欺詐關(guān)鍵信息，改變?cè)蟹幢ｋU(xiǎn)欺詐工作停留在手工作業(yè)的原始方式；保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭各保險(xiǎn)公司通力合作通過反保險(xiǎn)欺詐信息綜合平臺(tái)，建立保險(xiǎn)公司之間的疑似案件信息資料庫(kù)。形成保險(xiǎn)欺詐疑似信息共享平臺(tái)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司之間建立定期案件分析研討會(huì)，研判案例，相互學(xué)習(xí)，相互啟發(fā)，形成線上、線下協(xié)作機(jī)制。反保險(xiǎn)欺詐信息綜合平臺(tái)，可由各省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭各地（市）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立平臺(tái)，對(duì)接各保險(xiǎn)公司。中保協(xié)再將各省的信息整合，形成全國(guó)性的反保險(xiǎn)欺詐大數(shù)據(jù)信息的大網(wǎng)絡(luò)。2019年各地中保協(xié)利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)指導(dǎo)各保險(xiǎn)公司進(jìn)行配合打擊欺詐行為。

五、大數(shù)據(jù)技術(shù)在平安人壽反保險(xiǎn)欺詐工作的運(yùn)用及探索

平安人壽總部2017年與外部合作開發(fā)天鷹系統(tǒng)，為平安反保險(xiǎn)欺詐人員提供一個(gè)專業(yè)的數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)操作平臺(tái)；平臺(tái)引入外部五大途徑風(fēng)險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)，整合內(nèi)部?jī)珊恕⒖头⑶熬€三大各渠道風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)天鷹系統(tǒng)與八大系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，僅17年當(dāng)年統(tǒng)計(jì)共對(duì)接1800萬條數(shù)據(jù)，提供審核決策支持，經(jīng)初步運(yùn)行實(shí)現(xiàn)減少承保風(fēng)險(xiǎn)保額約6千萬。

天鷹系統(tǒng)中根據(jù)大數(shù)據(jù)提供部分KRI指標(biāo)，全稱為關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(Key Ris kIndex)，旨在制定場(chǎng)景化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并根據(jù)友好的可視化數(shù)據(jù)監(jiān)控模塊，對(duì)公司各方面的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；對(duì)不同指標(biāo)、維度、月份直觀的可視化風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)按月按機(jī)構(gòu)全局動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)自動(dòng)預(yù)警及可視化且支持篩選多維度條件，支持多指標(biāo)疊加看風(fēng)險(xiǎn)，支持?jǐn)?shù)據(jù)圖表查看營(yíng)業(yè)區(qū)部組情況；通過橫向?qū)Ρ取r(shí)間對(duì)比、及內(nèi)在分析精準(zhǔn)定位風(fēng)險(xiǎn)。

總公司及各子公司根據(jù)KRI指標(biāo)有針對(duì)性分析，并在系統(tǒng)中制定審計(jì)方案，通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)多起欺詐案件并能發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)問題。

六、后續(xù)思考

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)形式多樣化、手段隱蔽化，反保險(xiǎn)欺詐工作仍需常抓并行程行業(yè)共識(shí)；單獨(dú)一家公司大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)仍有一定的局限性，建立全行業(yè)的反保險(xiǎn)欺詐大數(shù)據(jù)平臺(tái)需要保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)、業(yè)外的通力合作，只有共同努力才能達(dá)到消滅保險(xiǎn)欺詐生長(zhǎng)的溫床；運(yùn)用大數(shù)據(jù)打擊反保險(xiǎn)欺詐勢(shì)在必行！