醫療保險報銷順序是否影響人均醫療保險費用

楊入一 西南財經大學保險學院

本文以社會醫療保障多層次體系的報銷順序為研究對象，探究報銷順位對于人均社保費用的厘定是否產生影響。結果表明，大病保險報銷和補充醫療保險的報銷順序變化對于報銷金額的影響最大，尤其是對新農合人群的補充醫保報銷影響最為突出，由此建議在充分保障居民就醫環境的情況下，合理厘定社保保費。

一、引言

當前我國醫療保險的籌資規定以及保障范圍多是以各省、市地區按照各自的基本原則，以縣、區等為基本單位根據各自的財政情況、人口分布情況以及過去的報銷情況等因素綜合考慮來制定本地區的醫療保險制度。“十一五”期間，我國的保險事業雖然蓬勃發展，但是我國人口老齡化與居民醫療保障之間的矛盾越發尖銳，這使得多層次醫療保障體系的建立必然地成為我國醫療保險政策制定的重要考慮因素。

現我國多數地區的醫療保險政策都包含了基本醫療保險、大病保險以及補充醫療保險，且絕大部分地區的報銷順序都是第一順位為基本醫療保險、第二順位為補充醫療保險、第三順位為大病保險。其中，基本醫療保險的覆蓋面最廣，最能讓居民感受到醫療保險帶來的福利，因此其報銷的第一順位不可變。那么，大病保險和補充醫療保險的報銷順序是否可以變動呢？醫療費報銷的順序是否會影響醫療保險籌資水平和大病保險以及補充醫保的個人繳費情況？本文主要研究地區醫療保障體系中的大病保險和補充醫療保險在我國社會保障醫療體系中報銷順序的變化對人均醫保保費的影響。

為了更好地研究醫療保險報銷順序的影響，本文的研究主要以四川省A市的醫療保險政策為依據，對該市2017年1—10月的住院和門診費用報銷情況進行相關研究與計算，且選取我國經濟發展較為中等的地區的醫療報銷實際情況為研究對象，計算結論將能更好地為各地區醫療保險政策制定作相關參考。

二、四川省A市社會醫療保險概況

（一）A市社會醫療保險政策基本概況

根據2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》《中華人民共和國社會保險法》等相關法律與政策規定，再結合A市實際情況，該市的醫療保險由基本醫療保險、大病醫療保險和補充醫療保險三部分構成，且報銷順序依次為基本醫療保險、大病醫療保險、補充醫療保險。該市醫療保險根據本地發展水平、多層次醫療保險運行情況以及籌資標準，將社會醫療保險按人群分為由高到低的三個檔次，其中第一檔次為城鎮職工（均為統賬結合），第二檔次為城鎮居民，第三檔次為農村居民（新農合醫療保險）和在校大學生。具體報銷規定如表1-3。

?表1 A市基本醫療保險的起付線（單位：元）

?表2 A市大病醫療保險在第二順位的賠付比例

?表3 A市補充醫療保險在第三順位的賠付規定

補充醫療保險的賠付政策為一個統籌年度內發生的住院合規醫療費用（第二、第三檔次為合格醫療費用）扣除基本醫療保險起付金、基本醫療保險和大病醫療保險的賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進行相關賠付。

（二）A市社會醫療保險參保情況

2017年A市的參保總人數3071826人，其中第一檔參保人數為222545人，第二檔參保人數為193680人，第三檔參保人數為2655601人。可以看出，第三檔參保人數超過參保人數總和的85%，即該市農村居民參保人數占比很重。截至2016年末，該市總人口數量達354.5萬人，其中農村人口有297.5萬人，占總人口的83.92%。

三、對各檔次人均醫療保費的計算

（一）測算方法

本文主要采用經驗頻數法，測算時忽略基金利息收入等因素，假定參保人群就醫習慣及醫保控費水平無重大變化。其具體的人均純保費的測算公式如下：

年人均純保費=Σ（基線年度參保人群醫療費用在起付線和賠付上限間的各段費用總額×對應報銷比例）÷基線期參保總人數×保險因子×醫療費年增長系數

其中，保險因子是反映引進保險機制使醫療需求和費用增加或減少的效應。

（二）計算結果及分析

人均保費的計算主要由基本醫療保險保費、大病醫療保險保費和補充醫療保險保費三部分構成，由于基本醫療保險始終處于第一順位，因此要計算的是大病醫療保險和補充醫療保險兩個部分。

1.大病醫療報銷在第二順位、補充醫療保險報銷在第三順位的人均保費

根據A市的醫療保險政策，大病醫療報銷依據經驗頻數法的人均純保費計算公式求得，補充醫療保險的人均純保費依據報銷政策求得。其中，補充醫療保險的門診合格費用=合規費用-掛鉤自費。

在此報銷政策下，就大病保險人均保費而言，第一檔和第三檔的金額都大幅度小于第二檔的金額，且第二檔的人均保費金額是第三檔的5倍左右；對于補充醫療保險的人均保費而言，第一檔和第二檔的金額差距不大，但兩者都比第三檔高，其中第二檔的金額是第三檔的7.6倍左右；就大病保險與補充醫保的人均保費合計看來，第三檔最低，第二檔最高，且第二檔的金額是第三檔的6.4倍左右，第一檔是第三檔的5倍左右。具體計算結果，如表4所示。

?表4 第一次測算的結果（單位：元/年）

2.補充保險報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位且政策變化時的人均保費

為了使計算結果更加準確，除了基本醫療保險的報銷政策不變，其他醫療保險的報銷規定應做相應調整。其中，補充醫療保險的報銷政策為一個統籌年度內發生的住院合規醫療費用（第二、第三檔次為合格醫療費用）扣除基本醫療保險起付金和基本醫療保險賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進行相關賠付，且根據各檔位情況設置了相應封頂線。大病醫療保險的報銷政策為一個統籌年度內發生的單次或累計住院的合規醫療費用減去基本醫療保險支付金額和補充保險報銷金額后，個人負擔金額超過大病醫療保險起付線的部分根據比例報銷。

?表5 補充醫療保險在第二順位的報銷規定（A市）

?表6 大病醫療保險在第三順位的報銷規定（A市）

根據以上報銷規定，報銷順序的改變和報銷政策的相應調整對于第二檔次影響最大。第二檔依舊是人均保費金額最多的檔次，但和第一檔差距微弱，第三檔依舊最少。本次測算中，第二檔的大病保險人均保費分別是第一檔和第三檔的2倍、12.33倍；然而在補充醫保中，第一檔的人均保費最多，且是第三檔的7.45倍；第二檔的大病與補充醫保的人均保費合計與第一檔差距不大，但卻是第三檔的7.59倍。具體結果，如表7所示。

?表7 第二次測算的結果（單位：元/年）

3.補充保險報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位且政策不變時的人均保費

為了盡可能降低報銷政策對于測算結果的影響，政策不變時再次進行計算。

?表8 大病保險在第三順位的報銷規定（A市）

?表9 補充醫療保險在第二順位的報銷規定（A市）

根據以上報銷規定，進行了第三次測算。就大病保險而言，第一檔和第三檔的人均保費金額并不高，但第二檔依舊高于其余兩檔，且是第一檔的34.57倍、第三檔的72.62倍；對于補充醫保來說，第二檔依舊高于其余兩檔，但同第一檔相差不多，且是第三檔的近3倍；就大病保險和補充醫保的合計人均保費而言，第二檔依舊是最高的，且是第一檔的2.68倍、第三檔的6.83倍。可以看出，在相同報銷政策下，當補充醫保報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位時，第一檔和第三檔的參保人的醫療費用除了基本醫療保險報銷后大部分金額由補充醫保基金承擔了，并且大病保險基金支出較少；對于第二檔的參保人群而言，大病保險的人均保費稍高于補充醫保，與第一次測算恰好相反。具體計算結果，如表10所示。

?表10 第三次測算的結果（單位：元/年）

對于第一檔次而言，在三次測算中，兩種醫療保險人均保費的合計金額相差不多，但是當補充醫保報銷位于第二位時，由于報銷政策的變化使得補充醫保人均保費的金額上漲，但大病保險人均保費卻有所下降；對于第二檔次來說，報銷政策只發生順位變化時，兩種醫療保險的人均保費合計金額差距非常大，更有趣的是，此種情況下，大病保險的人均保費反而高于補充醫保人均保費；至于第三檔次，報銷政策只發生順位變化時的兩種醫療保險的人均保費合計金額同樣是有明顯差異，同時也能看出，對于整個醫療保險基金池而言，補充醫療保險對于大病醫療保險具有分擔作用。

四、結論與建議

通過上文的三次測算與分析，可以發現，在報銷政策不變的情況下，醫療保險報銷順序對于城鎮居民和新農合人群的人均保費有較大影響。在上述案例中，醫療費用報銷順序對于A市醫療費用報銷的影響著重體現在補充醫療保險的人均保費變化明顯，當然，對于大病保險的人均保費也存在一定影響。

由于目前我國主要采取國家統籌，各地區根據自己的實際情況進行社會醫療體系相關政策的實施，使得各地區政府在社會醫療保障人均費用的厘定上各有不同。隨著我國多層次的社會醫療保障體系的建立，各地區對于社會醫療保障人均費用的厘定必將更加精確。由于報銷費用金額的多少對于社會醫療保險的費率厘定有著重要影響，因此各地區在制定相關政策的時候應當根據當地情況合理制定各層次醫療保險的報銷順序。并且，各地區應當在充分保障居民就醫環境的情況下，合理厘定社保保費，使社會醫療保險基金可以發揮應有作用且盡可能做到收支平衡，使居民可以及時就醫，防止“因病致貧、因病返貧”。