冷沉淀中西醫結合治療重度毒蛇咬傷7例

栗金軍

重度毒蛇咬傷咬傷以復雜的出血為特征，蛇毒致血液凝血功能障礙，造成臟器、傷口、皮下出血不止；在臨床上屬于難治性毒蛇咬傷。目前，冷沉淀廣泛應用于臨床各專業，根據冷沉淀作用機理，我們2016—2017年將冷沉淀在中西醫結合治療毒蛇咬傷的基礎上加以應用收到良好的快速止血效果，凝血功能生化指標的變化明顯，現就其分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例均為2016年以來在本院急診科就診病人，隨機分為治療組和對照組。對照組5例，其中男4例，女1例；年齡14～63歲；上肢咬傷3例，下肢咬傷2例；被咬傷至就診時間(115±44) min；就診時呈出血性毒蛇咬傷。治療組7例，其中男5例，女2例；年齡15～64歲；上肢咬傷2例，下肢咬傷4例，胸部咬傷1例；被咬傷至就診時間(110±50) min；就診時呈出血性毒蛇咬傷。所有患者既往均無肝腎及其他器官疾病。2組患者性別、年齡、發病到就診時間、既往史等一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準出血性毒蛇咬傷的臨床表現主要是：傷口可見2～4個明顯毒蛇牙痕，傷口疼痛劇烈，咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側發展，呈現局部及患肢不同程度腫脹、疼痛，患肢淋巴結腫大、壓痛出血最突出，以及皮下出血點、紫癜、瘀斑和血尿[1]。傷口切開后常滲血不止，或伴消化道、呼吸道出血，或胸腔、腹腔出血及顱內出血等，伴頭暈頭痛、胸悶心悸、惡心嘔吐及腹痛腹脹、關節疼痛及高熱等全身癥狀；甚至出現溶血和休克。

1.3方法

1.3.1治療方法2組病例均常規給予清創，對已行切開排毒且傷口出血明顯者給予點狀加壓止血，迅速應用抗蛇毒血清靜脈給藥1～2支。對中毒癥狀嚴重者可增加抗蛇毒血清用量。同時應用中醫針灸學“八邪”或“八風”穴切開減壓。口服中成藥季德勝蛇藥。糜蛋白酶以蛇齒痕跡為中心向周圍作浸潤注射，同時給予糜胰蛋白50 ml左右在腫脹部位上方3～5 cm作環狀封閉。治療組在此基礎上加用冷沉淀1.5～2 U/10 kg靜脈輸入。

1.3.2觀察指標2組病例入院時及治療24 h、48 h、72 h后分別觀察記錄局部和全身癥狀及體征，密切觀察病人的神志、血壓、脈搏、呼吸；重點觀察記錄傷口及周圍皮膚、牙齦及口腔黏膜出血情況，嘔吐物及小便顏色、出血情況。同時，采用凝血檢測儀檢測凝血功能生化指標：包括凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原。并進行組間比較。

2 結果

2組患者入院時凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等凝血功能生化指標比較大體一致(P>0.05)。應用冷沉淀后48 h、72 h治療組患者上述指標均有所改善(P<0.05)。與對照組比較，治療組患者凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間明顯縮短，纖維蛋白原水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后凝血功能生化指標比較 (例，

3 討論

我們應用中西醫結合抗蛇毒血清靜脈輸注、“八邪”或“八風”穴切開減壓、口服中成藥季德勝蛇藥、糜蛋白酶作浸潤環狀封閉治療一般的毒蛇咬傷效果良好，其中季德勝蛇藥別名南通蛇藥，是由多種中藥成分組成的復方藥片。季德勝蛇藥主要成分為七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，具有清熱、解毒、消腫止痛等功能。主要用于各種毒蟲、毒蛇咬傷。方中地錦草清熱解毒、止血活血、利濕。蜈蚣息風止痙、解毒散結、通絡止痛[2]。但是，對出血性毒蛇咬傷效果很差，尤其局部出血不止、皮下出血、全身出現嘔血、咯血、血尿等復雜的出血效果不滿意。仔細分析：蛇毒中的類凝血酶成分消耗了血液中纖維蛋白原，消耗Ⅴ因子、Ⅷ因子。實驗表明，將蛇毒類凝血酶注入動物體內，大量纖維蛋白原被消耗，造成纖維蛋白原缺乏、微血栓不能形成，而產生抗凝血作用[3]。澳大利亞學者Geoffrey[4]通過研究發現，病人被蛇咬傷后2 h內幾乎完全消耗血液中纖維蛋白原、Ⅴ和Ⅷ因子，使凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間上升。但是，凝血酶原時間從未降至正常的60%，說明蛇毒迅速使凝血因子失活。冷沉淀含有濃集的纖維蛋白原、Ⅷ因子和纖維結合蛋白，以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、V、X等多種凝血因子，在機體凝血過程中起重要作用[5]。其中，血管性血友病因子：可以同時與膠原纖維和血小板結合形成血栓得以止血； 纖維結合蛋白可以加強和促進細胞和纖維蛋白黏附，可促進創傷的愈合及免疫調節；纖維蛋白原可以增強血小板的聚集功能。高濃度的Ⅷ因子可以加速激活X因子和血小板的黏附聚集，促進血小板因子Ⅲ的釋放，有利于凝血酶的形成。蛇毒中的類凝血酶消耗了血液中凝血因子，而冷沉淀凝血因子含量高，纖維蛋白原是血漿5倍 (增強血小板的聚集功能)，Ⅷ因子是血漿 10倍(有利于凝血酶的形成)得到止血效果。我們從治療組臨床表現：應用冷沉淀48 h后傷口、注射針眼出血停止、皮膚瘀斑穩定，小便變清，癥狀體征減輕或消失，凝血功能指標趨于正常；獲得安全、快速、準確、高效止血效果。證實冷沉淀治療出血性毒蛇咬傷可靠、可行。