消痤方加減治療青春期后痤瘡的有效性及安全性分析*

張立坤 馮健清 陸燕洪 莊麗華 龔 靜

青春期后痤瘡指發病年齡在25歲以上的痤瘡，又稱為成人痤瘡，青春期后痤瘡發病因素可能與遺傳、內分泌失調、精神狀況、微生物因素、免疫因素、內在疾病及藥物、化妝品、環境污染等多種內外因素有關，其中內分泌的不平衡在其發病中的作用尤為突出。臨床上根據其發病時間分為持續型和遲發型，前者是指從青春期開始發病，持續至25歲以后，后者指25歲以后才開始出現 。現代中醫多認為在青春期后痤瘡的發病機制有：肝失疏泄、肝郁化火；腎陰不足、相火偏旺；肝腎陰虛、沖任不調，故多主張從肝腎論治。我科自擬中藥消痤方清肝泄熱，探討其治療女性青春期后痤瘡肝經郁熱型的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院皮科2014年1月—2017月12日門診青春期后痤瘡60例，將患者隨機分為2組，治療組30例，年齡25～46歲，平均年齡(31.17±4.92)歲；病程0.5～14年，平均病程(6.13±3.28)年；持續性13例，遲發性17例。對照組30例，年齡25～43歲，平均年齡(31.53±5.03)歲；病程1～13年，平均病程(4.78±3.52)年；持續性14例，遲發性16例。2組患者在年齡分布(t=0.29、P=0.78)、性別(χ2=0.13、P=0.72)、病程(t=1.53、P=0.13)、發病類型(χ2=0.07、P=0.79)等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：1)符合《中國臨床皮膚病學》關于痤瘡的診斷標準，中醫診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》《中藥新藥治療尋常痤瘡的臨床研究指導原則》，肝經郁熱證癥狀：主癥：面部見紅色或暗紅色丘疹、粉刺、或膿皰、結節、囊腫，舌質紅/暗紅，苔黃/薄黃，脈弦/弦數。次癥：情緒抑郁或煩躁易怒，胸脅不舒，善太息；月經前皮疹加重、月經不調，前后不定期，或痛經。2)年齡25周歲以上。3)1個月內未進行相關治療。4)患者知情并簽署同意書。排除標準：1)妊娠或哺乳期婦女；2)有嚴重全身性疾病患者；3)職業性痤瘡或藥物引起的痤瘡。

1.3治療方法治療組：采用消痤方，基本藥物組成：決明子30 g，車前子30 g，苘麻子10 g，積雪草10 g，白花蛇舌草15 g，枳椇子10 g，側柏葉10 g，白芍10 g，赤芍10 g，合歡皮15 g，柴胡10 g。隨證加減：面部油膩者，加生山楂、荷葉等；初起丘疹、膿皰明顯者加桔梗、白芷、黃連；粉刺或丘疹為主可加皂角刺等；結節、囊腫多者加百部、夏枯草、紅花、三棱、莪術等；經期加重加香附、川芎等。每日1劑，水煎2次，濃縮400 ml，分2次溫服。對照組：予丹參酮(國藥準字Z13020110，河北興隆希力制藥)1 g，3次/天，飯后服用，療程4周。2組患者外用藥均予夫西地酸軟膏外用對癥治療，均囑其清淡飲食，避免油煎油炸、辛辣刺激、甜膩之品，減少熬夜，規律健康生活。

1.4療效評定觀察患者治療前與治療1個月后皮損的減少情況及中醫證候的改善情況，評定治療效果，皮損包括炎性損害:炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫，以及非炎性損害：白頭粉刺、黑頭粉刺。痊愈：皮損基本消退，總數值減少≥90%；顯效：皮損大部分消退，總數值減少≥60%；有效：皮損部分消退，總數值減少≥30%；無效：皮損消退不明顯，總數值減少<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5統計學方法采用SPSS19.0進行統計學數據分析，計量資料如符合正態分布和方差齊性采用t檢驗，如不符合的資料以及等級資料則采用非參數Wilcoxon檢驗進行比較，比較構成比采用四格表χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者療效比較治療1個療程后，2組對皮疹控制方面，治療組愈顯率60.0%，總有效率86.67%，對照組愈顯率23.33%，總有效率76.67%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療有效率比較 (例，%)

2.22組患者中醫證候改善情況比較治療組治療后的中醫證候評分低于治療前，有統計學意義(P<0.01)，對照組治療前后的中醫證候評分比較無統計學意義，見表2。

表2 2組患者治療前后中醫證候評分比較 (例，%)

2.32組患者不良反應及復發率比較治療組有1例患者出現胃腸道不適反應，對照組1例出現皮膚瘙癢反應，2組均未出現嚴重的不良反應。隨訪3個月，治療組3例患者復發，對照組5例患者復發，2組患者的復發情況差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.704)。

3 討論

臨床上將25歲仍然有或以后才開始發生的痤瘡稱遲發性痤瘡，又稱青春期后痤瘡，分為持續性和遲發性兩種，多發于女性，以輕中度痤瘡為主要表現[1]，目前多種因素造成青春期后痤瘡的發病率明顯上升，有學者調查1046名女性發現，青春期后痤瘡的患病率為18.5%[2]，另一項研究顯示20～29歲男女痤瘡的發病率分別為42.5%和50.9%，30～39歲分別為20.1%和35.2%，40～49歲分別為12.0%和26.3%，50歲以上分別為7.3%和15.3%[3]，可見青春后期痤瘡發病率高，且以女性為主。本病的發生與家族史、皮膚類型、性格情緒、內分泌因素、熬夜、便秘、心理精神因素、化妝品應用不當等均相關[4，5]。諸多影響因素中，激素的異常表達及其調控作用是比較受關注的作用機制之一。目前對于女性痤瘡患者的性激素表達水平研究較多，但研究結果尚不統一。國外學者研究發現，大部分青春期后女性痤瘡患者血清雄激素水平較正常人高，雄激素過多是青春期后痤瘡發病中的重要因素[6]。雄激素中T、DHT 是具有活性的雄激素，可刺激皮脂腺脂類合成、激發皮脂腺增生，是造成痤瘡發病基礎的主要原因[7，8]。5α-還原酶能夠把T轉化為更具活性的DHT，是激發皮脂增生的主要原因，DHT具有結合皮脂腺細胞的受體，結合后能促進皮膚細胞內核蛋白的合成而刺激脂類合成、加快皮脂腺細胞的生長周期，刺激皮脂腺細胞的增生和分泌，從而引起皮脂腺角化過度和皮脂分泌濃稠而排泄不暢，蓄積在毛囊皮脂腺系統內[9]。王翠媚等[10]研究發現雄激素T、DHT 及SHBG的表達與女性青春期后痤瘡的發病密切相關，但與痤瘡的嚴重程度分級無明顯相關性，余婷婷等[11，12]研究顯示DHEAS和SHBG異常改變與青春期后女性痤瘡的發病可能有關，肝經郁熱證青春期后女性痤瘡患者性激素水平改變主要為LH、FSH及PRL異常，以中藥消痤顆粒口服治療青春期后痤瘡，對性激素水平的調節主要體現在升高E2和降低DHEAS。柯丹等[13]以溫經湯加減治療青春期后痤瘡，研究發現溫經湯可降低血清睪酮水平，其作用機制可能與拮抗雄激素受體或是雄激素相關代謝途徑等有關。

成年女性常處于生活、學習、工作等各種壓力高峰期，容易產生負性情緒，情志不舒，導致肝郁化火，耗傷陰液，加之天癸漸竭，久則腎陰不足，最終導致肝腎陰虛，虛火循經上至頭面，出現“陽常有余，陰常不足”的狀態，另外腎陰不足，腎水不能上滋于肺，肺失濡養，升清降濁功能受阻，肺經蘊熱，熏蒸面部而發痤瘡，腎陰虧虛于下，心火亢于上，相互制約失衡，出現上實下虛，發于面部，即為痤瘡。除此之外，不良的生活習慣，如熬夜，亦能使肝腎之陰受損，肝藏血，“臥則血歸于肝”，熬夜使血不歸于肝，影響肝之陰氣的生成。且肝腎同源，若肝陰虧虛，氣血不暢，精血化生不足，病久導致腎陰虧虛，肝腎皆病。因此在臨床上成年女性的痤瘡發病率遠遠高于成年男性，肝腎陰虛是青春期后痤瘡患者發病的主要病機。消痤方中醋柴胡味苦性平，主入肝經，善疏肝解郁，為君藥,芍藥養血調經，柔肝益脾，赤芍味酸歸肝、心、脾經，斂降而微散，具有清熱涼血止血，活血散瘀功效，現代研究表明芍藥中含有白芍總苷，具有抗炎、鎮痛作用，白芍有雌激素樣作用，對于雌二醇偏低的女性青春期后痤瘡患者尤為重要[14]，合歡皮味甘性平，入心、肝經，安神行氣解郁，《神農本草經》：“合歡，味甘平，主安五臟，利心志，令人歡樂無憂……”，《本草求真》：“合歡因何得名，其服之臟腑安養，令人歡欣怡悅，故以歡名。”三藥共為臣藥，君臣合共治療遲發型痤瘡肝郁不舒，陰血虧虛之根本。決明子味甘、苦，性寒，微咸，歸肝、大腸經，可清肝潤腸，《中華本草》載曰：“清肝益腎，利水通便”，《本草經疏》曰：“久服益精光者，益陰泄熱，大補肝腎之氣所致也”；車前子味甘寒，入腎、膀胱、肝經，功能利水滲濕清肝。《本草經集注》：“主虛勞”，《名醫別錄》：“養肺強陰益精”,《本經逢源》：車前子行肝，疏肝，解郁和陰。決明子、車前子兩藥合用，主入肝經，助君藥清肝火，防傷陰血，入腎經，緩瀉膀胱經熱，輕補陰精。白花蛇舌草味苦、淡，性寒，主要功效清熱解毒，消痛散結；積雪草味苦、辛，性寒，歸肝脾腎經，可清熱利濕，現代藥理研究，積雪草有抑制成纖維細胞增殖,促進潰瘍愈合，抗肥厚性瘢痕作用[15]；枳椇子味甘、平、無毒，性涼，其有清熱、利尿的功效，能養陰生津，潤燥止渴，解毒而利小便，使火從下瀉；苘麻子，始載于《唐本草》，具有清熱利濕、解毒退翳之功效；側柏葉味苦澀性寒，歸肝、肺經，可清熱涼血，五藥為佐藥，共奏解郁瀉火、利濕散結之功，兼治粉刺之肺胃經熱之標證。遲發型痤瘡發病本質歸咎于肝腎，在治療上若單用清肺解毒，必不能達到預期的治療效果。

本研究結果顯示消痤方治療遲發型痤瘡4周顯效率60.0%，總有效率86.67%；對照組顯效率23.33%，總有效率76.67%，2組比較差異有統計學意義，治療組治療后的中醫證候評分低于治療前，差異有統計學意義，治療后2組患者均未出現嚴重不良反應，隨訪3個月觀察組3例復發，對照組復發5例，故消痤方治療女性青春期后痤瘡療效肯定，復發率低，且無明顯全身不良反應，從肝腎論治遲發型痤瘡以其深厚的中醫學理論基礎，及顯著的臨床效果，值得臨床推廣。青春期后痤瘡咎其西醫病機，發病往往伴有內分泌失調，合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤等其他疾患，本研究在相關領域未做進一步深入的檢驗，實屬欠缺，希望在下一步的研究工作中完善。