巴戟天丸治療老年性骨質疏松脾腎陽虛證臨床觀察*

林華芳 何劍全

骨質疏松癥(Osteoporosis, OP)發病率已躍居世界各種常見疾病的第6位[1]。一項薈萃分析顯示，2012年—2015年，我國OP的患病率為27.96%，隨著年齡的增加，女性患病率高于男性(25.41%>15.33%)[2]。其中老年性骨質疏松(II型骨質疏松)多見于70歲以上，具有“四高一低”的特點，即高發病率、高死亡率、高致殘率、高費用和低生活質量[3]。老年性骨質疏松癥屬于中醫學的“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。根據《中西醫結合診治骨質疏松癥》和《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2015)》[4]，將老年性骨質疏松癥的中醫證型分為腎陽虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型和氣滯血瘀型，其中以脾腎陽虛型較為常見[5]。本研究在口服鈣劑的基礎上加用巴戟天丸治療骨質疏松之脾腎陽虛證，療效顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年3月—2018年3月廈門大學附屬中山醫院及廈門市湖里區殿前社區衛生服務中心門診收治的80例老年性骨質疏松癥患者，將其按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。其中對照組脫落11例，觀察組脫落8例，最后2組剩余61例。觀察組32例：年齡70～77歲，平均年齡(72.60±2.06)歲；男女比例為11∶21。對照組29例：年齡70～79歲，平均年齡(72.86±2.676)歲；男女比例為8∶21。2組在年齡、性別、身高、體質量、BMI的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準所有患者均符合《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[6]中的診斷標準，并符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中的脾腎陽虛證。

1.3納入與排除標準納入標準：1)符合中西醫診斷標準，經2位副主任醫師診斷中醫證型一致；2)年齡70歲以上；3)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：1)合并嚴重心、肝、腎、血液系統功能、內分泌系統疾病者；2)合并精神類疾病及認知障礙者；3)近6個月內使用影響骨代謝藥物者，近1年內使用抗骨質疏松中藥治療者；4)由類風濕關節炎、甲狀旁腺激素功能亢進、骨軟化癥、腫瘤、藥物使用等引起的繼發性骨質疏松者。

1.4方法

1.4.1治療方法2組均給予碳酸鈣D3片(商品名：鈣爾奇，惠氏制藥有限公司生產)，0.6 g/次，每日1次，連續口服12周。在此基礎上，對照組給予口服金匱腎氣丸(北京同仁堂)，一次5 g，一日2次，連續口服12周；觀察組給予巴戟天丸：巴戟天15 g，補骨脂15 g，小茴香6 g，丁香3 g，肉桂3 g，炮附片3 g。每日1劑，水煎，200～300 ml早晚溫服，4周為一個療程，共服用3個療程。

1.4.2觀察指標1)采用雙能X線骨密度儀(GE Lunar Prodigy，美國)測量治療前后骨密度指標：腰椎L1-4、股骨頸；2)由廈門大學附屬中山醫院檢驗科采用酶聯免疫吸附法測定2組治療前后骨代謝指標：骨鈣素(Bone gla protein, BGP)、血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(Procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清I型膠原交聯C-末端肽(Serum C-terminal telopeptide of type I collagen，S-CTX)。

1.4.3療效判斷標準2組治療前后患者腰背疼痛、腰膝酸軟、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠癥狀改善情況，癥狀分級量化評分標準為：癥狀嚴重且持續時間較長計3分，癥狀時重時輕反復發作計2分，癥狀較輕或偶有發作計1分，沒有明顯癥狀計0分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]：中醫證候積分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：中醫證候積分減少>90%，顯效：減少70%～90%，有效：減少30%～70%，無效：減少≤30%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。治療期間監測心、肝、腎功能及血、尿常規，同時對不良反應進行評估。

2 結果

2.12組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較治療后2組腰背疼痛、腰膝酸軟、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠及總評分均顯著下降(P<0.01)， 但觀察組腰背疼痛，畏寒肢冷和總評分下降更為明顯(P<0.01或P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較 (例，

注：2組患者治療后與治療前比較，1)P<0.01；觀察組與對照組治療后比較，2)P<0.01，3)P<0.05

2.22組患者臨床療效比較治療后觀察組總有效率為87.50%，顯著性高于對照組65.52%(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療前后骨密度指標比較治療后2組腰椎L1-4無統計學差異(P>0.05)。2組治療前后骨代謝指標比較，治療后2組S-CTX、BGP、P1NP均較治療前下降，觀察組S-CTX下降更為明顯(P<0.01)，與對照組治療后比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，χ2=4.157 ，P<0.05

表3 2組患者治療前后骨密度、骨代謝指標比較 (例，

注：觀察組治療后與治療前比較，1)P<0.01；觀察組與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.42組患者不良反應發生情況比較2組治療期間血常規、尿常規及心、肝、腎功能均未見異常，主要不良反應是腹脹，其中觀察組出現2例(6.25%)，對照組出現2例(6.90%)，2組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

歷代醫家認為原發性骨質疏松癥病位在骨，基于“腎藏精”“腎主骨”理論，其基本病機是腎精虧虛，涉及肝、脾、腎三臟，病性有虛有實，最后精虧髓減，骨失所養而致。《素問·痿論》認為：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿……水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”；人至老年，天癸竭，腎中精氣虧虛，骨髓不滿，骨骼失于濡養，日久則骨痿。《石室秘錄·痿病證治》中指出：“痿廢之證，乃陽明火證腎水不足以滋之，則骨空不能立”，不僅指出了骨質疏松的病機在腎，與脾胃密切相關。脾腎二臟相互資生, 脾主運化，需腎陽之溫煦，腎藏精氣，有賴水谷精微補充。腎陽不足，火不生土，傷及脾陽，精微難布，亦損腎陽，導致骨失溫煦，骨肉失養，漸至骨痿。因此，脾腎陽虛證是老年性骨質疏松的主要證型之一，應用補腎健脾中藥治療骨質疏松已成共識[4,6]。

《圣濟總錄》卷五十二曰：“治腎藏久虛，心腹冷痛，飲食無味，腰膝酸疼，煩倦少力，時多夢泄，耳內虛鳴。巴戟天丸方”。其組成為：巴戟天(去心)半兩，補骨脂(炒)半兩，茴香子(舶上者，炒)半兩，木香半兩，桂(去粗皮)半兩，附子(炮裂，去皮臍，鹽炒)半兩[9]。用于治療“骨痿”脾腎陽虛證。此方巴戟天補腎助陽，祛風除濕；“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥”，共為君藥。已有研究表明巴戟天、補骨脂均具有促進骨形成和抑制骨吸收的作用[10～13]。茴香、木香溫補脾陽，理氣和胃，為臣藥；少佐以肉桂、炮附片溫經通脈，祛風寒濕邪止痹痛。本研究結果顯示2組對脾腎陽虛癥候群均有改善作用，在降低證候總積分方面，觀察組優于對照組，主要體現在改善腰背疼痛和畏寒肢冷兩個證候，且與臨床總有效率也均優于對照組。

骨代謝和骨密度聯合評估抗骨質疏松治療的療效優于單一骨密度診斷[14]。骨代謝在治療后3個月即可檢測出明顯的變化，而用骨密度再監控藥物治療有明顯的統計學意義至少需要1年的時間[15]，本試驗2組腰椎及股骨頸的骨密度指標在治療前后同樣無明顯變化，這可能與療程有關。而相對于對照組，巴戟天丸治療3個月后可顯著降低S-CTX的表達(下降25.38%)，一方面可能因為巴戟天丸采用湯劑，起效相對快速；另一方面說明巴戟天丸抗骨吸收的作用更為突出。同時我們發現，2組在治療后，P1NP和BGP也相對下降，但無明顯統計學意義，這與骨重建過程中的偶聯機制有關[16]，也驗證了老年性骨質疏松，以增齡性成骨細胞功能降低，伴有破骨細胞活性的增強[17]。

綜上所述，采用巴戟天丸可以改善老年性骨質疏松癥脾腎陽虛型的臨床癥狀，同時可降低患者S-CTX，說明具有一定抗骨吸收功效，但具體作用機制有待進一步研究。