2型糖尿病患者靜態平衡功能的分析

賈 佳 孟 巖 張黎黎 莊曉明

(首都醫科大學附屬復興醫院內分泌科, 北京 100038)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，可引起多系統損害，導致眼、耳、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起對應器官的功能缺陷甚至衰竭[1]。糖尿病患者由于易合并周圍血管病變和神經病變、足部病變等，常發生步態不穩，造成跌倒。跌倒可導致患者傷殘及死亡增加，嚴重影響生活質量。雖然有很多風險因素與跌倒有關，但最常見的風險因素是平衡功能障礙[2]。研究[3]顯示平衡功能不良與跌倒風險的增加具有很高的相關性。2012年，Azidah等[4]研究發現中老年糖尿病患者跌倒率為18.8%，均存在平衡功能障礙。

評估2型糖尿病患者的平衡功能，可以預測其發生跌倒的風險，有助于早期做出針對性的干預，減少跌倒發生。臨床上評價平衡功能的方法很多，隨著現代醫學的發展，臨床上目前多用平衡儀來定量分析受試者平衡功能[5]，靜態平衡功能檢查是可靠的檢測方法，其測量參數有軌跡圖面積(surface of the statokinesigram，SSKG)、軌跡總長度、單位面積軌跡長、Romberg率(Romberg quotient，RQ)等。可以靈敏地反映靜態平衡功能。本研究通過對2型糖尿病患者進行靜態姿勢圖描記，分析2型糖尿病患者的平衡功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2018年10月期間于首都醫科大學附屬復興醫院內分泌科門診就診的2型糖尿病患者30例為病例組，其中男性14例，女性16例；平均年齡(50.83±1.30)歲。

糖尿病組納入標準：①年齡30～60歲;②行動便利；③符合2型糖尿病診斷標準，即空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。

排除標準：①嚴重低血糖；②耳源性眩暈、前庭神經炎病史；③嚴重視覺障礙及視野缺損病史；④腦血管病及其他顱腦疾患病史；⑤下肢畸形、重度骨質疏松、新發骨折病史；⑥未控制高血壓、血壓過低；⑦合并嚴重的心、肝、腎疾病及其他全身疾病；⑧肥胖：體質量指數(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；⑨甲狀腺功能減低病史；⑩長期大量飲酒史、乙醇依賴；其他影響肢體活動疾病及無法配合檢查者(如癡呆、意識障礙等)。

同期在健康體檢人群中選取年齡、性別與病例組相接近的，OGTT 結果顯示糖耐量正常者為對照組，共計 30名，其中男性11例，女性19例，平均年齡(48.17±8.34)歲。

1.2 研究方法

全部受試者接受詳細的病史詢問，一般資料采集，耳科、眼科檢查。內分泌相關檢查：血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio，UACR)、血脂、甲狀腺功能。符合納入標準的受試者進行靜態平衡功能檢查。

本研究使用PC708型靜態平衡儀，測試在安靜、光線明亮的環境下進行，受試者脫鞋站立于平衡儀標定的站立位置上(硬平臺)，身體直立盡量保持不動、重心穩定，分別在睜眼、閉眼站立于硬平臺，雙眼直視顯示屏正中央紅色圓點60 s，記錄睜眼、閉眼條件下身體壓力中心變化軌跡(姿勢圖)，分別計算這兩種條件下身體壓力中心移動的軌跡圖面積、軌跡總長度、單位面積軌跡長及Romberg 率。若測試過程中受試者自行晃動身體、轉頭、邁步、扶欄桿等，應停止測試，重新進行。測試過程中檢查者站在受試者身邊，做好防護。

1.3 觀察指標

1)軌跡總長度：總軌跡長為一定時間內所經過路線長，反映身體自發擺動的程度。

2)SSKG：為包括90%身體晃動點的面積，通過軌跡圖面積的大小可以從整體上判斷平衡障礙的程度，面積越小，說明維持平衡穩定能力越強。

3)單位面積軌跡長：軌跡總長度與軌跡圖面積比值，反映患者平衡控制能力。

4)Romberg率：指直立位閉眼與睜眼條件下軌跡圖面積比值。反映患者去除視覺因素下，在保持自身姿勢時，前庭覺與本體覺代償能力，以及視覺反饋對患者平衡功能的影響。在這幾種觀察指標中，單位面積軌跡長是平衡控制能力指標。軌跡總長度、軌跡圖面積、Romberg率是維持平衡穩定能力的指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

本研究共入選研究對象60例，糖尿病組30名，對照組30 例，兩組間性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組間低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油以及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)差異無統計學意義(P>0.05)。糖尿病組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白及尿白蛋白肌酐比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general information between diabetic group and control group

2.2 兩組睜眼站立于硬平臺時靜態平衡功能參數比較

糖尿病組在睜眼站立于硬平臺時，單位面積軌跡長與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。SSKG 值、軌跡總長度及Romberg 率大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 兩組閉眼站立于硬平臺時靜態平衡功能參數比較

糖尿病組在閉眼站立于硬平臺時，軌跡圖面積、軌跡總長度均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。單位面積軌跡長小于對照組，Romberg率大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 睜眼站立位平衡功能指標Tab.2 Comparison of eye opening and standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

表3 閉眼站立位平衡功能指標Tab.3 Comparison of eye closed standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

3 討論

靜態姿勢平衡是指人體在臥、坐或站立位，不受任何外力作用和自身軀體與頭不動，而人體重心處于平衡的狀態[6]。維持姿勢平衡的系統由三部分組成：感覺統合、運動協調、中樞控制。感覺統合包括有本體覺、前庭覺、視覺。一種或一種以上的感覺輸入障礙或中樞整合功能異常都可能導致人體平衡障礙甚至跌倒[7]。糖尿病患者由于合并神經系統(中樞神經、外周神經)病變、血管病變、眼底病變以及肌肉萎縮等問題，導致平衡功能異常發生率顯著增加[8]。

Chau等[9]研究發現，糖尿病組較正常對照組存在平衡功能障礙，患有糖尿病周圍神經病變患者在保持平衡中更依賴于視覺。黃小兵等[10]對33例糖尿病患者及37例對照者分別進行硬平板和泡沫板的睜、閉眼共計6種感覺模式的平衡功能測試，研究顯示2型糖尿病患者平衡功能和穩定極限能力呈明顯下降趨勢。在本研究中，糖尿病組在睜眼及閉眼狀態下，軌跡總長度、SSKG均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),提示糖尿病組維持平衡穩定能力較對照組下降。這與研究[10]結果基本一致。

本研究結果顯示，睜眼站立位時，糖尿病組和對照組的單位面積軌跡長差異無統計學意義(P>0.05)。說明在本體覺、視覺、前庭覺均未受到干擾的情況下，糖尿病組的平衡控制能力較對照組差異無統計學意義(P>0.05)。可能與視覺，本體覺及前庭覺相互代償，來維持平衡控制能力穩定有關。同時，糖尿病組Romberg率大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示糖尿病患者閉眼狀態下維持站立位靜態平衡，前庭覺與本體覺代償能力較對照組下降，同時，視覺反饋對糖尿病患者平衡功能更有影響。與沈曄等[11]對老年糖尿病周圍神經病變患者進行平衡功能分析的研究結果一致。

研究[12]顯示，糖尿病合并癥中糖尿病微血管和周圍神經病變可能是引起患者平衡功能障礙的病理生理學基礎之一。多項研究[13-14]顯示糖尿病患者平衡障礙主要與其周圍神經病變導致本體覺功能減退有關。Riandini等[13]對糖尿病周圍神經病變患者進行平衡功能檢測發現，下肢拇指伸肌力量下降，身體擺動速度增大，平衡功能評分降低。Crews等[14]發現糖尿病患者感覺運動功能減退，本體感覺傳導減退，骨骼肌肉及神經肌肉受損，足部及肢體疼痛導致跌倒風險增加。但影響平衡功能因素不僅僅是本體感覺傳導。

在正常情況下，人體平衡的維持需借助前庭覺、視覺和本體覺所提供的外周感覺信息進行綜合處理，又稱為平衡三聯。3個系統中的任何一部分出現問題都可以表現出頭暈或身體不穩。近期的流行病學研究[15]表明糖尿病患者前庭功能損害的比率達到70%，因此前庭功能損害可能也是糖尿病平衡障礙的主要因素。同時糖尿病患者糖尿病視網膜病變患病率為24%～37%[16]，視網膜病變可影響平衡三聯中的視覺輸入，從而影響平衡功能。Morimoto等[17]研究發現，糖尿病視網膜病變和肢體麻木均可以導致身體不穩，平衡功能減退。

綜上，2型糖尿病患者平衡功能較正常人呈明顯下降趨勢。提示醫務工作者在臨床中應關注患者平衡功能，避免跌倒發生。出現跌倒的糖尿病患者應及時就醫，完善平衡功能及相關檢查。對于平衡功能障礙的預防國外有研究[18]表明通過適當鍛煉可以提高姿勢穩定性，降低跌倒風險。