統一戒毒基本模式下的診斷評估改善和提升策略

田 杰（廣西壯族自治區第二強制隔離戒毒所）

《禁毒法》實施以來，各地強制隔離戒毒所按相關規定均開展了涵蓋各戒治流程、綜合性較強的診斷評估工作，取得了一定效果。然而診斷評估中方法過于簡單、診斷不精確、形式大于內容、效果不明顯、決策地位弱化以及對場所安全穩定工作及社區戒毒康復功用不大等問題也日益突顯。本文結合廣西戒毒場所實際，對統一戒毒基本模式下的診斷評估改善和提升策略進行研究。

一、診斷評估概述

診斷評估是在科學的矯治理論指導下，運用相應的方法和工具，對戒毒人員進行綜合分析和評定，客觀地評價戒毒人員矯治效果。診斷評估是戒毒人員提前或按期解除強制隔離戒毒的科學依據。

診斷評估按戒治流程收集戒毒人員生理、心理、認知、行為表現、家庭和社會功能等方面信息，如心理指標（采用SCL-90、16PF量表測試①SCL-90、16PF量表：癥狀自評量表SCL90及卡特爾16種人格因素問卷。）、體能康復指標（速度、耐力等測試）、認知教育（法律和禁毒知識）、行為表現（習藝勞動與獎懲考核）、修復家庭關系（與家人聯系）、簽訂戒毒協議等。診斷評估綜合各類項目的達標、合格情況作出定性判斷，評判戒治效果，確定是否解除強制隔離戒毒。

現行的診斷評估工作形成了比較系統的戒毒矯治指導方案，流程規范，職責分工清晰，評判標準設定為戒毒人員的心理、生理、認知和家庭功能的恢復，符合戒治規律。

二、當前診斷評估工作中需要解決的四個問題

（一）診斷評估管理色彩偏重

診斷評估中行為表現分值占較大部分，大多戒毒人員為了解除強制隔離戒毒的功利目的，在習藝、紀律方面表現出高度服從，但這并不意味著主觀世界的矯治成效。在戒毒效果存疑的前提下，解除強制隔離戒毒會給社會造成更多的不穩定因素，也為后續的社區康復增添困難，并成為解戒人員高復吸率的原因之一。

在絕大部分戒毒人員認知中，習藝勞動的獎分是解除強制隔離戒毒的決定因素，而診斷評估只是一個程序或手續。因此在實際操作中，診斷評估各類指標和評估決策更像是為管理“站臺”。

（二）診斷評估方法簡單

診斷評估內容偏重于認知和行為方面，大量依靠考試和日常獎懲考核，這些對戒毒效果而言缺乏科學性，評估指標如戒毒幫教協議、SCL90、矯治計劃、考試成績等參評材料具有較大的普適性，戒毒人員普遍能順利完成，而如果成績記錄不準確，更使得診斷評估流于形式。以探訪、通話、匯款次數作為家庭修復指標過于粗陋，只能代表低層次的家庭支持。診斷評估未能發揮基層警察“觀察者”和“信息員”的作用，戒治信息收集不全面，造成診斷評估根基不牢、脫離實際。

（三）診斷評估層次單一

診斷評估對戒毒人員認知、行為、情緒、意識、發展障礙、內外因和人格形成等深層次的評估沒有體現；戒毒人員危險性、心理異常、戒毒能力與動力等需要進行評估的環節也未納入診斷評估范圍；后續照管、社區戒毒康復也期待診斷評估的延伸和參與，形成連續的評估機制。

診斷評估沒有更好地為“場所安全穩定”服務，對心理疾病或異常的人員評估沒有給予重視；評估項目中以共性測評居多，忽略個體差異的存在，缺少具有特異性、針對性的測評，造成診斷結論多數雷同，結果運用未體現差異化。

（四）心理評估比重不足、專業性不強

通常，參與評估的心理咨詢師只是簡單地完成入所和出所兩次SCL-90的測試。在脫毒和安穩的強制隔離戒毒所環境中，戒毒人員SCL-90各因子分均呈現自然降低的改善，這是很正常的現象，符合受環境和測試時間影響的規律，因此對比前后因子分差異，實際意義不大。在戒毒人員規避、掩飾和偽裝行為下，SCL-90量表測量結果也會嚴重失實。

由于心理評估比重和技術含量過低，缺乏專業理論支持，診斷評估更多顯示外在、淺表的情況，始終缺乏深度，始終無法從心理學角度全面把握戒治過程中的個體變化，難以對個人綜合戒斷情況作出剛性判斷。

三、診斷評估與心理評估

心理評估是觀察具有代表性的行為，掌握行為活動中的心理特征，依據確定的原則進行推論和數量化分析的一種科學方法，用來確定個體所處的心理水平或狀態，不同階段心理評估側重點應有所不同②張勁松著：《0～6歲兒童的臨床心理評估》，《臨床兒科雜志》 ，2014年第32卷第1期。。

心理評估可分為篩查性評估和診斷性評估，通過訪談法、觀察法、測驗法、問卷法、作品分析法等獲取臨床資料，內容涉及生理、心理和社會這三個方面及相互間影響因素，并加入科學的認知測試、情緒行為評估、能力測試、人格測驗等，從而對個體某一心理現象作出全面、系統和深入的客觀描述，對個體心理和行為問題作出精確判斷。

現行診斷評估中過低的心理評估比重和技術含量，就失去了對個體戒斷能力的把握。戒毒人員人格和心理結構比較復雜，只有通過科學專業的心理評估，才能更好地進行針對性矯治，根據治療“處方”逐步修復認知、行為、情緒、人際等不同層面的心理功能，從而達到提高戒治效果的目標。

因此，診斷評估應以心理評估為基礎，將心理評估比重提升至50%以上③趙建功、方敏曄：《新形勢下戒毒診斷評估工作規范化探析》，《犯罪與改造研究》，2012年第11期。，并逐步構建貫徹戒治全過程、定位更高、功能更全的大診斷評估體系。

四、完善診斷評估工作的具體策略

以入所篩查評估、安全性評估、治療性評估、綜合性診斷評估、社區康復評估五項內容構建強制隔離戒毒所大診斷評估體系。

（一）入所篩查評估

針對初入所戒毒人員做一系列的篩查和評估，包括心理狀況的評價、危險性的評定、人格障礙和精神病的鑒別，激活主動的預防和矯治措施，做到預測危險、預防事故。

評估方法：在步驟上分一級與二級篩查評估，方式上分為團體測試和個體測試。

1.一級篩查工具（團體測試）。選擇特異度高、靈敏度中度、方便快捷的檢測技術，進行廣泛性篩查，在普通人群中識別高危人員；主要運用聲光反應時間測定儀、心理投射測試、沙盤游戲、繪畫測試。不采用量表方式，因其有效性、可操作性受限于戒毒人員思想復雜、文化水平低等諸多因素影響，難以進行準確的團體測試。

聲光反應時間測定儀：測量對象在不同聲、光條件下的反應速度。反應速度是精神強度、心理健康的表現。處于焦慮、抑郁、恐懼等不穩定狀態和精神病性戒毒人員有思維過緩過快、反應遲鈍混亂、注意力差的特點，對聲光信號應答遲緩或出錯，從而被儀器篩查發現。

心理投射測試：此類測試信息收集量大，可繞過戒毒人員心理防衛機制，了解其潛意識、心態、情緒、性格特征，涉及內心深層的探索。投射技術是非言語的，擺脫了言語的局限，并彌補了心理量表的不足，減少了被測人裝壞和裝好的可能，有利于消除阻抗。投射測試包括羅夏墨跡測驗、繪畫投射測試（房樹人測驗）、沙盤游戲。

集體沙盤游戲：通過組織集體沙盤，篩查某種消極沙盤特征：空洞、混亂、攻擊性、孤獨和人物缺失、擁擠和混亂（狂躁癥）、非現實世界（精神分裂者）、黑暗寂寞（憂郁癥）、注重沙具外觀和整齊排列（強迫癥）、空白過多（孤獨癥）等④王萍、黃鋼：《沙盤游戲應用于臨床心理評估的研究進展》，《中國健康心理學雜志》，2007年第15卷第9期。。沙盤游戲作為團測工具是比較新穎的方法。

2.二級篩查工具（個體測試）。對一級篩查選出的高危人員，進行一對一的調查和面詢，判斷其心理問題性質，鑒別人格障礙和精神疾病，確定現實危險性和潛在危險性。以會談法為主，心理測驗如SCL-90、艾森克人格量表（EPQ）、明尼蘇達多相人格測驗（MMPI）為輔。

在教育適應期，由心理矯治中心、診斷評估中心組織完成以上各類測評、診斷評估工作。

（二）安全性評估

安全性評估是對戒毒場所中一些突發心理、人格、精神異常表現人員，受主客觀因素刺激造成情緒不穩人員，嚴重或多次違規違紀的人員進行安全性評估。心理矯治中心通過風險評估確定個體的危險程度，做到預判準確、有效預警并及時實施心理危機干預。

1.安全性評估分類

（1）暴力危險性評估：識別沖動人格、反社會行為、精神分裂癥。

（2）自殺危險性評估：識別抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙、心境障礙。

（3）潛在危險性評估：識別自我封閉、自我毀損、反社會、挫折侵犯意識。

（4）心理躁動期評估：該期為戒毒人員入所3～6個月，具有心理壓力大、認知偏差、情緒不穩定、承受能力差、沖動性強、行為不計后果的時段性特征，之后逐漸減輕或消失⑤張文彬、喬波：《服刑人員心理躁動期現象及應對策略的思考》，《社會心理科學》，2005年第1期。，嚴重的引發脫逃、自傷自殘、攻擊報復行為，較輕的出現逆反心理、觸發違規違紀事件。心理躁動期是戒毒場所比較常見的危險期，根據心理評估結果采取主動心理干預，危險性會降低，矯治效果比較理想。

2.評估內容和方法

以會談法和觀察法為主，從言行中篩查戒毒人員固化思維和潛在問題，抓住以下觀察要點：升級的攻擊和暴力行為；危險性思想的完整、深刻程度；偏執、逆反，沖動型、邊緣型人格；消極厭世、抑郁絕望、漠視生命；死本能的驅力；極端不滿、仇恨；以自我為中心、冷酷、缺乏同情心；侵犯快感、無悔罪感、缺乏責任感。會談和觀察結果在條件允許情況下可結合心理測量，作出完整的安全性評估和安全性預警。同時建立個體不安全行為控制圖，觀察采取干預措施后個體在應對變量刺激、控制行為上的變化，根據復測結果推斷安全水平和干預措施是否有效。安全性評估應由擅長危機干預的心理咨詢師實施，也可由心理、精神衛生專科醫生介入完善評估，避免誤判誤診。

（三）治療性評估

心理矯治中心負責對戒毒人員進行全員、全程的心理健康測評（治療性評估），為心理治療提供準確的判斷，并檢視治療的成效。它分為四個層次：

1.安全層次：避免戒毒人員傷害自己或他人，啟動有效的危機處置，穩定情緒，延緩傷人或自傷沖動。

2.疾病層次：對心理不健康、神經癥、人格障礙、精神病進行識別和排除，根據評估結果轉入戒毒醫療中心實施醫療干預。

3.矯治層次：運用多種心理療法、矯正技術，恢復戒毒人員心理健康。

4.咨詢層次：進行個體心理咨詢，引導戒毒人員探索自我。

通過治療性評估可以對戒毒人員心理需求進行導向分類，循癥施策采用不同的心理治療方法，制定康復藥物和儀器治療“處方”。

（四）綜合性診斷評估

根據司法行政戒毒工作基本模式，戒毒人員在期滿前一個月或提請解除強制隔離戒毒后進入回歸指導期，由診斷評估中心實施綜合性診斷評估。通過多維度立體評估，對戒毒人員心理問題進行最后的“大掃除”。除規定評估內容外，可增加以下評估項目：

1.戒毒動機：戒毒動機端正并得到強化，心理依賴渴求改善。

2.吸毒和戒毒經歷：對個人的戒斷經驗進行分享。

3.家庭資源：家庭成員的親密度，是否形成責任、支持與包容關系；是否接受過家庭治療（咨詢師與家屬進行面談、電話回訪等）。

4.社交資源：通過人際關系訓練，社會交往能力提高，清除不良社交活動，與社區、戒毒所建立照管聯系。

5.心理能量：心理健康水平、自尊水平、知情意行的統一。

6.具備悔過認知：有主觀悔過情感，在內疚感和負罪感心理作用下已產生自新的意志，客觀上有改過自新的行為表現，可確定戒毒人員主觀惡性和復吸可能性的降低。

7.人格特征：了解自我、完善人格。對依然存在不關心他人、孤獨、缺乏社會責任感、渴望刺激和冒險、經常說謊等典型藥物依賴者人格缺陷問題的人，應經個案矯治后再次接受綜合性診斷評估。

8.康復方案：咨詢師與戒毒人員共同制定康復方案，形成協議。設立健康的生活目標，明確存在哪些困難，需掌握哪些拒毒方法和技巧，怎樣進行情緒和行為的訓練等。

9.主動參加心理咨詢和心理矯治：有強烈的參與意愿；學習過傳統療法如認知療法、內觀療法、宣泄療法等，接受過儀器治療如生物反饋儀、VR戒毒眼動儀⑥VR戒毒眼動儀：配合虛擬拒毒測試場景或頁面，采集眼動、鼠標、腦電、皮電、脈搏、心電、頭部運動等被測試行為數據，繪制出興趣區、刺激區、熱點圖、軌跡圖等，確定戒毒人員心理行為傾向。、經顱磁治療儀等。

綜合性診斷評估關系到解除強制隔離戒毒，是評估決策中最嚴謹的部分，也是社會責任最重的部分，其設置應更加科學合理，具體包括以下幾方面內容。

1.一對一的面談。運用會談與觀察法進行評估，建立良好的面談關系，使戒毒人員明白為何在回歸社會前需要經歷評估環節，可進行結構性或非結構性面談，認真撰寫面談意見。

2.采用新量表測量。如自我接納量表、家庭親密度和適應性量表、戒毒量表等，測試方向改為拒毒能力測試而非簡單對照SCL-90進行癥狀檢查。

自我接納量表：高低不同的自我接納在應對生活壓力事件時采取的方式是不同，一個是積極方式，一個是消極的方式，自我接納度高是一種很好的心理資源，對心理狀況有較好的預測作用，可以用來作為解戒前的診斷評估⑦曹華、楊玲等：《社區服刑人員的自我接納與心理健康的相關研究》，《貴州師范大學學報》，2015年第33卷第5期。。

3. 物質成癮渴求評估。通過VR技術實現線索誘發，采集測試者生理數據，形成人工智能毒癮渴求評估，預測復吸風險。

4.建立會診和會商制度。整理診斷評估檔案，結合會談錄音錄像和各階段資料做好個案化研究，由心理評估小組專題會診，邀請醫生、教師、康復訓練師、警察會商，確認個人矯治成效，出具《診斷評估綜合報告》，作為戒毒人員解除強制戒毒轉入社區康復的決定性依據。

（五）社區康復評估

“以銜接幫扶為延伸”是司法行政戒毒工作基本模式的重要構成之一，包括了出所銜接、出所評估、社會幫扶和康復指導等工作內容。

戒毒所與社區除了出所人員的交接之外，也應該進行材料信息的銜接，把指導性強、信息全、價值高的診斷評估檔案轉給社區康復工作站，正好解決了社區對出所人員信息和戒治情況一無所知的囧境，無疑是對社區康復最好的支持。戒毒所建立社區康復評估機制，重點監測康復人員心理與行為變化，及時作出高危狀態預警。根據使用者不同，可以分為戒毒所（社區）評測表、家庭評測表、戒毒人員自評表，圍繞個人、朋友圈、工作、家庭及社會五個范疇進行風險評分。

1.個人方面：生活壓力事件、消極回避行為、負性情緒（煩悶、沮喪、悲觀、痛苦等）、渴求感、興趣減退、心理矛盾沖突、自我管理能力、危機警覺能力等。

2.朋友圈方面：擁有健康（不健康）的朋友群、同伴教育、對毒友態度、清除涉毒聯系人以及與社區、戒毒所是否簽訂協議并保持聯系等。

3.工作方面：職業情況、從業狀態、成就感、滿足感、安全感、工作環境、處理壓力方式等。

4.家庭方面：家庭責任、家人監管、親情關系狀態、矛盾化解與人際關系改善、家庭結構（重建或解體）、角色轉換（失調失?。?、溝通方式等。

5.社會方面：參加社區康復活動、按時尿檢、社區獲取毒品難易度、社區管控力、工作人員責任和能力等。

風險評估分過高的情況應引起個人、社區和戒毒所的高度警覺，根據情況調整幫扶措施，回避高危情景，必要時可采取短期隔離治療的干預措施，確保高危狀態可控。

為了有效解決康復人員復吸問題，戒毒所可以通過電話聯系、面對面回訪、遠程視頻方式開展出所調查和后續照管，通過談話和觀察采集不同層面信息，比照《吸毒表征指導手冊》對是否復吸進行辨識：（1）獨自逗留家中、逃避與親屬接觸及參與社交活動、遲歸、長時間在外很少回家；（2）個人衛生、自理能力、食欲、體力、體重下降；（3）有反社會行為及暴力、沖動行為；（4）不按時或編造借口逃避社區尿檢；（5）有戒斷延稽癥狀，異常嗜睡或精力過盛；（6）情緒不穩定、煩躁不安、興趣減退、反應遲鈍、注意力不集中；（7）向家人、朋友借錢；（8）外表變化、眼神渙散、有抓撓動作、衣裝掩飾（針孔）；（9）工作效率下降，無故遲到。

發現多個吸毒跡象或信號時，戒毒所和社區及時給予支援服務，遏制成癮的機會將大幅提升，對個人、家庭生活的負面影響亦可降低?！段颈碚髦笇謨浴芬部梢灾贫ǘ喟姹窘o不同類人員使用。對社區康復評估較好的人員，盡量提供就業援助，幫助落實優惠的創業政策和社會保障政策等。

五、如何做好大診斷評估工作

（一）重視診斷評估，回歸戒治本位

心理矯治中心選拔優秀人才組建心理評估小組，大隊警察積極提供評估所需的觀察信息，形成良好的工作鏈。診斷評估中心做好診斷結果的運用，引導戒毒人員認識診斷評估的重要性。為得到較好的診斷評估結果，引導戒毒人員自覺提升參與意識，主動接受心理矯治和康復治療，重視自身完善，激發矯治活力。

（二）積極引入測謊技術，完善測量工具

針對現實中評估、測試結果不能完全準確反映真實問題的情況，可組織咨詢師學習微表情和微動作的測謊技術，有條件的可以使用測謊儀器，做到去偽存真，保證診斷評估的精確性。完善工作流程和操作標準，規范使用測試量表，并加強與社會專業機構合作開發符合實際的專用量表。

（三）打造“互聯網+”的智慧戒毒平臺

建立科學的、全覆蓋、多維度的診斷評估體系，配足配強戒毒專業化隊伍，加快戒毒工作信息化平臺、軟件、數據庫建設與開發。通過大數據分析建立完善的診斷評估模型，修正評估基準問題，找準矯治關鍵點，提高評估精確度。通過互聯網資源共享，建立網站、APP、公眾號等個人、家庭、社區可實時登錄的平臺，獲取評估信息和指導，形成共建共治共享的社會治理新格局。