醫院檔案管理及其信息化建設的思考

趙永芳

（青海省第三人民醫院 西寧 810000）

檔案是組織內部的核心資料，醫院檔案管理是醫院管理的重要工作之一。良好的檔案管理能夠提高檔案的利用價值，更好支持醫院各部門的工作，是醫院可持續發展不可或缺的重要條件。在科學技術不斷發展的今天，將現代信息技術引入醫院檔案建設勢在必行。本文結合青海省第三人民醫院（以下簡稱青海省三院）檔案管理實踐，提出對策和建議。

1 青海省三院檔案管理概況

1.1 檔案建檔范圍與材料收集

青海省三院建立了醫院檔案管理制度，對各科室的業務材料進行歸檔。建檔范圍包括病案管理、文書檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等。

醫院檔案建檔范圍確定后，各項業務材料收集內容也隨之細化。一是病案管理。住院病人應有完整的病案及資料，包括病員入出院、轉院或死亡等相關資料，醫院病案室負責全院住院病案的搜集、整理、裝訂和保管工作。病案室定期回收病案及各種資料（包括醫技科室出具的B 超單、檢驗單、放射室的膠片和報告單等）。搜集時要注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理、裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。二是文書檔案。包括醫院的財、物、人等重要數據信息。三是照片檔案。照片檔案真實、形象、直觀地記錄醫院在醫療、護理、科研、管理、教學、基礎建設等方面的信息。四是科研檔案。醫院科學研究過程中產生的真實記錄醫院科研活動、科研水平的資料，反映醫院科研活動的發展進程。五是基建管理檔案。這類檔案不僅集合了醫院基建項目中的工程勘察、規劃、設計等資料，還包括施工中的文字和圖紙等資料，是反映醫院基建工程整體面貌的主要參考依據。

1.2 檔案保存時間和庫房存檔量

根據檔案管理規定，對于各類別的醫保檔案均設置了保存時間。我國《醫療機構管理條例實施細則》第53條作了下限規定：住院病歷不得少于30年。這一規定由于有“保存期不得少于”的文字而有很強的靈活性和適應性。醫院可根據病歷自身情況和價值的不同，對住院病歷實行分級分類管理，通常可分為永久和長期兩類三級病案。一級病案是稀罕、貴重的病歷資料，主要指領導人和社會知名人物的病歷，醫療機構重大醫療事故病歷，以及有影響的復雜、疑難和罕見病歷等病案，應當永久(50年以上)保存。二級病案是患者死亡病案、近20年內的病案和新上架的病案，應當長期（30—50年）保存，并將到期的病案及時銷毀。三級病案是超過20年的病案和如順產等無糾紛無價值的病案，可以打包打捆堆放，必要時隨時銷毀。

青海省三院嚴格按照國家規定進行檔案管理，住院病歷保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責任；在醫院建立檔案的門診病歷，醫院保管時間不得少于15年。自1981年4月建院以來，隨著醫院診療業務快速增加，現存檔案材料的數量也迅速增加，入庫檔案日益增多。目前，青海省三院庫房保存的病案檔案、文書檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等檔案資料共有24 個檔案文件柜，涉及各方面檔案2 萬余份。

2 推進醫院檔案管理信息化勢在必行

2.1 總體發展趨勢的迫切需求

推進醫院檔案管理信息化是全國醫院檔案管理總體發展趨勢的要求。《中國醫院信息化發展研究》（白皮書）顯示：全國絕大部分三級醫院已經建立了醫院信息管理系統，已成為醫院管理業務運行中必不可少的基礎性技術支撐設施。同時還有資料顯示，各地基層醫院，例如縣級醫院的信息系統建設也在逐步完善。隨著科技發展，醫院的信息系統正在向著更高級、更實用的方向發展，檔案管理部門將更多精力投入到開發利用檔案價值的工作中。

加快推進檔案管理信息化更是青海省三院的迫切需求。如前所述，青海省三院目前已保存各類檔案多達2 萬件，而且這個數字呈快速增加趨勢。由于實現了全民醫保，人民群眾有了“醫有所保”的保障，醫療需求大釋放，日均門診量由2008年的83 人次增加到2018年的165 人次，10年增長到原來的1.98 倍；住院量由2008年的877人次增加到2018年的1940 人次，10年增長到原來的2.21 倍。由此帶來病案檔案數量的不斷疊加。也是由于實現了全民醫保，醫院有了穩定的患者來源和收入來源，2018年青海省三院來自醫保基金支付的醫保患者醫療費用達2150 萬元，占醫院醫療總收入的50.88%，比1998年增加2050.78 萬元，增長到原來的2166.9%。這為醫院發展提供了極為有利的條件，醫院的基礎設施建設、科研活動等也相應增加，由此帶來基建檔案、科研檔案、文書檔案材料的增加。據初步統計，2013-2018年的6年間，青海省三院的病案檔案、科研檔案、文書檔案、基建檔案分別增加了6393 份、8 份、3344份、150 份，均超過1981年4月建院到2001年的20年間的檔案數量。目前，醫院庫房面臨漲庫現象，庫房的防潮防火等功能性問題日益凸顯，而醫院專業的檔案管理人員不足10 人。在此背景下，為了保存完整的醫院檔案，提高檔案的利用價值，青海省三院逐步開展了檔案管理信息化建設。2013年開發檔案錄入軟件，目前已將2300 余份各類紙質文件檔案實現電子化，一定程度上方便了檔案材料錄入和查詢，但與全面實現檔案管理信息化尚有較大距離。

2.2 應用大數據提升醫院競爭力的迫切需求

我們已經進入大數據時代，這是新時代的一個重要標志。在大數據中，昨天以前的歷史數據是不可或缺的。這種歷史數據的載體就是相關檔案。醫保部門在向各醫院分配基金時，通常參考醫院前幾年的診療人次、醫療費用，與醫院協商來確定。一般來說，前幾年診療人次多、醫療費用多的醫院，得到的醫保基金支付也多。這就是數據的作用。醫院若想得到符合自身實際的基金支付，就必須憑數據說話，而不是憑哪個院長的聲音大爭來的。由此可見，加強醫院檔案信息化建設是新時代應用大數據技術提升醫院競爭力的需要。隨著大數據技術的廣泛深入應用，作為大數據載體的信息化檔案管理顯得更加重要。

還應看到，信息化時代是講效率的時代。患者進入醫院最煩惱的就是排隊掛號、取病歷檔案、候診、交費等。檔案管理信息化是實現電子掛號和參保患者應享受的基本醫保、大病保險、醫療救助待遇“一窗口”結算模式的科技支撐，可以減少就診程序，簡化醫院工作流程，實現醫院高效率服務，更便于患者病歷信息閱讀和打印，提升患者滿意度。同時，也可以減輕醫務人員工作負擔，提升其服務質量和效率。在信息化環境下，醫院各個部門之間可以更好實現資源共享，減少部門之間的阻隔，有效避免相同信息的重復錄入，提升醫院整體協調性。醫院檔案將患者住院以及診斷的具體情況進行詳細記錄，并且在信息化管理平臺上為患者建立完整詳實的信息檔案，便于醫生在復雜的醫務工作中進行重要問題的提醒，更便于專家在對患者進行診療和方案選擇時能夠直觀地觀察數據，護理人員也能根據這些信息為患者提供更到位的護理服務，從而提高醫院的醫療水平和服務質量。檔案的信息化建設還可減少檔案傳遞過程中人力、物力、財力的耗費，節約時間。

3 面臨的問題與對策建議

3.1 面臨的問題

總體看，醫院檔案管理信息化還存在著認識不到位、專業能力不足、體系尚不完善等差距。如前所述，檔案是組織內部的核心資料，應該把醫院的檔案管理信息化建設擺到醫院發展的核心位置來抓，但實際上并未做到，存在著不舍得為檔案管理信息化建設投入的問題，紙質檔案依然是目前檔案收集和存儲的重要方式，這就是認識不到位的表現所在；醫院檔案管理需要有較高的檔案管理專業技術能力、認真負責的工作態度和很強的服務意識，但目前不但缺乏檔案管理、信息技術等方面的專業人員，而且人手也偏少，存在著能力不足問題；醫院檔案信息化管理體系，一般認為只包括計劃管理、組織管理、質量管理、物資管理等保障體系，缺少監督管理機制，容易發生某些信息記錄不準確、照片和實物檔案管理不當等問題，這就是體系不完善的表現。此外，醫院檔案信息化建設的目的在于資源共享，減少重復工作，提升效率，但由于設計不合理，存在著重復建檔、程序繁瑣的狀況，浪費了醫院的人力、物力、財力等資源。

3.2 對策建議

3.2.1 抓住機遇推進醫院檔案信息化建設與管理。2016年6月，青海省統籌建設全省精神衛生信息系統，逐步實現與居民電子健康檔案、電子病歷和全員人口數據庫對接。全省逐級建立衛生、公安、民政、司法、人社、醫保等部門和綜治、殘聯等組織齊抓共管的嚴重精神障礙患者信息檔案共享機制。青海省三院承擔精神衛生技術管理的任務，并負責嚴重精神障礙患者信息審核、分析等工作，定期形成報告，為相關部門決策提供依據。醫院應抓住這一機遇，遵循規范化、標準化、系統化原則，著眼現代醫院建設要求，繼續推進符合醫院發展要求的檔案管理信息化建設，規范檔案查閱權限，保障檔案信息的完整性、安全性和有效性。

3.2.2 定期進行檔案管理信息系統維護。醫院檔案管理信息系統需要定期進行維護。為此，醫院需制定符合檔案管理要求的規章制度，如信息系統的硬件管理制度、軟件管理制度、工作人員安全操作規程、監督機制等，以保障系統的正常運行，保障檔案管理工作人員能夠在安全的范圍內進行有效管理，做到檔案的檢索便捷高效，更好服務醫院需要。同時，對于醫院新產生的有價值信息，應及時納入系統管理，以防止遺漏。

3.2.3 加強醫院檔案人員的專業化建設。青海省三院在建立醫院檔案數據庫的時候，聘請專業人員對檔案數據庫進行加固保護，以免檔案信息遭受破壞或盜取。檔案管理工作人員從中也學到了相關的知識。筆者建議醫院加強檔案管理人員的專業化建設，一是希望組織形式多樣的在職培訓，不斷提升現有檔案管理工作人員信息化知識水平和專業技能，通過邊干邊學，走崗位成才之路；二是在人才引進時注重選拔具有檔案管理信息化專業技能的人才，希望醫院像引進醫師人才那樣重視檔案管理專業人才的招聘。