應(yīng)明確醫(yī)保社會化治理 與行政管理的界限

□文/ 婁 宇

從社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)理和歷史發(fā)展脈絡(luò)來看，這個(gè)制度中的“社會”一詞擁有雙層含義。第一層含義是疾病風(fēng)險(xiǎn)由家庭以外的組織來抵御。這個(gè)組織承擔(dān)了傳統(tǒng)社會中家庭成員之間的健康扶助功能，在現(xiàn)收現(xiàn)付體制中，基于保險(xiǎn)的大數(shù)法則原理，疾病風(fēng)險(xiǎn)由不同代際的參保人來分擔(dān)，這也就是黑格爾所講的社會保險(xiǎn)的“第二家庭”功能。第二層含義是國家不采用行政執(zhí)法的方式經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)，而是將組織管理的職能讓渡給社會，由社會組織和商業(yè)組織自行經(jīng)辦，這是俾斯麥社會立法之時(shí)業(yè)已確定的法則，減少政府介入的目的是節(jié)約財(cái)政開支和發(fā)揮社會化治理的專業(yè)化優(yōu)勢。綜合來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在傳統(tǒng)的家庭、國家和社會之間運(yùn)轉(zhuǎn)，需要?jiǎng)澐智宄咧g的邊界。這里重點(diǎn)談一談醫(yī)保社會化治理與行政管理的界限。

首先要貫徹國家輔助性原則。社會保障行政以實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自立和自律為目標(biāo)，以國家為公民提供“生存照顧”的義務(wù)為主要特征，屬于給付行政的一種。給付行政應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持國家輔助性原則，即只有公民團(tuán)體自己不能完全承擔(dān)或者不能很好地承擔(dān)生存照顧責(zé)任時(shí)，國家才會填補(bǔ)相應(yīng)的部分。從這個(gè)意義上說，國家的給付職能只能是補(bǔ)充性的。在以雇員和雇主繳費(fèi)為主要資金來源的社會保險(xiǎn)項(xiàng)目中，應(yīng)當(dāng)更加明確行政機(jī)關(guān)的輔助性角色。在這個(gè)原則的指導(dǎo)下，基本醫(yī)保基金的來源主要是參保人的繳費(fèi)，國家財(cái)政只能在基金入不敷出時(shí)承擔(dān)補(bǔ)貼責(zé)任。因此，統(tǒng)籌地區(qū)要堅(jiān)持醫(yī)保基金的精算平衡法則，做到待遇調(diào)整以醫(yī)保基金收支狀況為依據(jù)，不能隨意用政府預(yù)算去填補(bǔ)基金的缺口。

其次需踐行行政機(jī)關(guān)的主導(dǎo)責(zé)任。行政機(jī)關(guān)在社會保障事業(yè)建立過程中的主導(dǎo)責(zé)任主要體現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)、財(cái)政支持和事務(wù)管理這三項(xiàng)內(nèi)容上。國家承擔(dān)的社會保障義務(wù)是國家調(diào)整職能的結(jié)果，但這絕不意味著國家的社會保障義務(wù)是無限的。在我國基本醫(yī)保領(lǐng)域，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，制度設(shè)計(jì)主要體現(xiàn)在國家把社會保險(xiǎn)事業(yè)納入縣級以上各級政府的國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃中，并以確立權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任為內(nèi)容的立法來明確各方法律關(guān)系。財(cái)政支持責(zé)任則體現(xiàn)在多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金、財(cái)政直接補(bǔ)貼保費(fèi)、稅收優(yōu)惠和財(cái)政維持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政運(yùn)營四個(gè)方面。事務(wù)管理主要體現(xiàn)在對醫(yī)保基金運(yùn)行的監(jiān)控方面，行政機(jī)關(guān)制定監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和程序，指導(dǎo)和監(jiān)督社會組織的協(xié)議監(jiān)管；除非涉嫌違法和違規(guī)，否則應(yīng)當(dāng)避免用行政管理取代社會治理，在對醫(yī)療專業(yè)行為的監(jiān)管中尤其要發(fā)揮社會治理的功能。

總之，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的社會化治理必須與行政管理區(qū)分開來，各司其職，相互配合，有效銜接。既要避免公權(quán)力過度介入，全面包辦，又要防止行政機(jī)關(guān)不作為，推諉責(zé)任。當(dāng)然，由于我國缺乏社會化治理的文化傳統(tǒng)，且行政力量強(qiáng)大，目前最應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的可能還是前者。