新時期我國醫療保障的發展：邁向“病有良醫”的偉大征程

申曙光

（中山大學 廣州 510000 ）

1 從“病有所醫”向“病有良醫”進發是新時期醫保發展戰略的必然選擇

新中國成立七十年來，我國的醫療保障從無到有、從小到大、從弱到強，不斷改革和發展，目前已經建成了一個世界上最龐大的“全民醫?！斌w系（覆蓋人口達到13.5億，占全國總人口的95%以上），總體上基本實現了“病有所醫”的既定目標，取得了偉大的成就。

1949年新中國成立后，在短短的十余年時間內我國即通過建設勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療等方式為國民提供一定水平的醫療保障。相對于當時落后的經濟局面、貧乏的醫療健康資源，這是一個了不起的成就。改革開放后，這一體系與社會經濟發展水平及經濟體制改革嚴重不適應。因此國家在二十世紀九十年代以來進行了醫保制度的全面改革，通過鼓勵各地進行試點以取得經驗并逐步在全國推廣的方式，快速建立起了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險和醫療救助制度，為全體國民提供醫療保障，從而建立起了全民醫保體系。這是改革開放以及中國特色社會主義事業建設的一項重大成就。

在全民醫保體系建立和發展過程中，醫療保障的公平性不斷得到提高。首先，幾乎所有國民都能得到某種基本醫保制度的保障，這是醫保公平性的本質要求。其次，目前全國絕大多數省市實現了城鄉居民醫保一體化的目標，使得農村居民與城市居民能夠享受同樣的醫療保障待遇。不但如此，廣東省的東莞、深圳、珠海、中山、佛山和江門等市還以不同方式實現了居民醫保與職工醫保的一體化。這種醫保一體化是醫保公平性增強的明顯標志。第三，近年來，在中央反貧困和精準扶貧的戰略行動中，全國各地都通過多種方式實施醫保扶貧，力求解決因病致貧、因病返貧問題，醫療保障工作為反貧困做出了重要貢獻。這也在很大程度上提升了醫保的公平性。

在公平性不斷增強的同時，醫療保障的效率也不斷提高。主要表現在：通過運用互聯網和大數據等現代信息技術，實現管理的信息化，大幅度提升了管理效率，為廣大參保人提供效率更高、可及性更強的醫保服務；醫療保障基金監管能力不斷增強，部分地區在引入社會力量及探索現代化的智能監管手段方面取得了成效。

此外，我國近年來在異地就醫方面取得了重大突破，可以提供跨省異地就醫住院醫療費用直接結算服務。同時，醫療保障的發展也助推著醫療服務資源的快速增長，助推著醫療服務質量的不斷提升，并大幅度增強了醫療服務可及性，這也是醫療保障效率提升的重要成果。

醫保是“世界性難題”，醫保制度和體系建設取得成績需要付出艱巨的努力。黨和政府在過去七十年中的不懈努力成就了當今我國的全民醫保體系。我國醫保體系在覆蓋面、公平性、效率等方面取得的成績，是“病有所醫”目標基本實現的標志，具有重大意義。這一目標的實現意味著在我國這樣一個經濟與社會發展起點水平低、人口眾多、地區差異顯著的國家，已經總體上基本實現了人人都能公平地享有基本醫療保障，“看病難”“看病貴”難題在一定程度上得到了解決?！安∮兴t”目標的基本實現也意味著我國的民生事業發展上了一個新的臺階。

社會經濟在快速發展，人民群眾對醫療和健康有了更高水平的追求?！安∮兴t”目標下的醫保體系尚面臨諸多問題，無法滿足人民群眾日益增長的醫療和健康需求。首先，盡管制度上的報銷比例常常達到百分之七十、八十甚至九十，但由于存在著藥品目錄等種種限制因素，實際報銷比例遠低于這一水平（特別是對于城鄉居民而言），因此基本醫保提供的保障水平有限。其次，醫保制度的公平性有待提升?；踞t保目前的格局依然是“城鎮職工”與“城鄉居民”參與不同的醫療保險，兩類保險各有其制度框架，保障水平存在較大差異；城市與農村的醫療救助制度在起付線、報銷比例與報銷額度方面也存在不同程度的差異；不同地區的實際保障水平存在著較大的差距。第三，多層次醫保體系發展還很不充分，目前依然是以政府提供的基本醫保為絕對主導，商業醫?；蚱渌a充性醫保發展程度低，這必然制約著醫保總體保障水平的提升。第四，醫療技術和醫療服務水平日益提升，但目前還存在著較為普遍的過度醫療現象，不但浪費了醫保基金和病患家庭的資金，更降低了醫療服務的效能。盡管這是醫療衛生和醫療服務領域的問題，但和醫療保障管理的不健全及三醫聯動的不暢通不無關系。第五，隨著社會經濟發展，民生需求升級及老齡化程度加深，現今的醫保體系難以滿足人民群眾對于更高水平醫療保障和更多樣化醫療服務的需求，且與“健康中國”建設戰略不相匹配。

因此，新時期我國醫保體系的改革與發展應當確立新目標，以適應新形勢下的新要求與新挑戰。如果說過去的“病有所醫”主要解決的是醫?！皬臒o到有”問題的話，新時期需要實現醫保的高質量發展，實現醫療保障的“從有到優”。我們認為，新時期的醫療保障需要以實現“病有良醫”為目標，在“病有所醫”的基礎上向著“病有良醫”的新目標去定位和實現自身發展，以滿足人民群眾不斷增長的醫療保障與健康需求。

2 樹立新時期“病有良醫”新目標具有重大戰略意義

“病有良醫”是對“病有所醫”的深化和升級，是對醫療保障內涵與邊界的重新界定，是要求建立更高水平、更多層次和更綜合的醫療保障體系?！安∮辛坚t”的基本要求是：在目標上，醫療保障不但讓參保人在患病時能夠“看得上病”并“看得起病”，而且能夠“看得好病”，以合理的、可負擔的經濟成本看好??；在內容上，不只是關注人們的身體健康，同時也要關注人們的心理與精神健康，關注疾病預防與健康管理；在性質上，不是對不同人群進行分門別類的保障，而是人人都能公平地享有基本醫療保障；在結構上，不是以社會醫療保險為絕對主體、政府承擔無限責任、個人及其他社會主體責任不明的保障，而是一種制度相對統一、責任明確、分擔合理、互助共濟的多層次保障體系；在與醫療醫藥的關系上，不只是關注基金平衡和對醫院進行醫保資金的分配，也關注人們醫療需求的無限性與資源有限性的平衡，關注醫療資源的合理配置，并能夠運用自身優勢與合理的機制，控制過度醫療，控制醫療與醫保資源的浪費，促進醫療服務質量和效率不斷提升。

必須指出，“病有良醫”絕非盲目的、與實際疾病和健康需求不相適應的高水平醫療和保障，而是能夠合理滿足醫療健康需求、與實際需求相匹配、適當的醫療服務和保障。從這個意義上來說，“病有良醫”既積極地追求“公平”，也嚴格地追求“效率”。

以“病有良醫”為新時期醫保發展新目標具有重大意義。

第一，在“病有所醫”既定目標初步實現的基礎上，樹立“病有良醫”這一更高層次的目標，是我國在社會經濟轉型升級時期適應醫保體系“轉型升級”的必然要求。黨的十九大報告一個基本論斷是，隨著我國社會經濟的發展，社會主要矛盾發生轉移。社會主要矛盾發生轉移的原因是多方面的，其中一個基本因素是人民生活水平持續提高，消費能力隨之提升，消費觀念發生轉變，民生需求轉型升級，對醫療和健康有了更高的期待和追求。在這種背景下，“病有所醫”的醫保發展無法滿足實際需求，“病有良醫”彌補了現有目標指引下醫保體系對人民高水平、多樣化醫療保障和健康需求的缺乏，是對“病有所醫”目標的延展、深化和升華，必將更好地滿足人民群眾的民生需求。

第二，“病有良醫”能更有效地推動醫療保障體系與醫療服務體系的良性互動。“病有所醫”著力于保障人民群眾有一定的資金來源以消費醫療服務，而“病有良醫”則更切實地考慮人民是否能消費或購買到更高質量的醫療服務，更大限度地發掘醫保體系促進醫療服務體系提質升級的潛力。特別是，“病有良醫”必然要求醫療保障運用自己特殊的機制，如價格機制、談判機制和服務購買機制等，從激勵和約束兩方面致力于促進醫療衛生服務可及性、效率和質量的提升，使有限的醫療衛生資源發揮出最大效用，為人民提供更安全更及時的醫療服務。

第三，“病有良醫”與“健康中國”建設戰略高度契合，有助于推進“健康中國”建設，推進國家治理體系和治理能力現代化戰略的實施?！敖】抵袊苯ㄔO以追求人的全面發展和實現人民對美好生活的期待為導向，是國家優先發展戰略?！安∮辛坚t”新目標不再只是靜態地關注醫保基金的“籌資”和“支付”，而是要求從健康危險因素的預防與控制、健康促進與管理等方面著手，在居民面對衰老、傷病、失能或發生健康風險時保障其獲得應有的健康服務，致力于維持和促進居民健康狀態，推動慢性病預防和健康管理，從“保疾病”逐漸走向“保健康”。醫保的基本功能是化解疾病費用風險，醫保的風險來自于疾病的多少和輕重。換言之，參保人越健康，醫保風險越小，醫保基金就越安全。關注和促進參保人的健康是醫療保險功能的內在要求，醫療保險管控醫療費用風險的手段，并不限于以合適的方式對病人的費用進行報銷審核，更包括運用醫療費用支付方式等手段，用經濟激勵和約束機制調控醫療服務行為。因此，在“病有良醫”的目標下，醫療保險有責任引導醫務人員積極促進參保人的健康行為。

由此可見，“病有良醫”不只是醫療保障的新目標，也是醫療衛生發展的新目標，是“健康中國”建設的重要目標，是整個民生發展和社會經濟發展的重要目標。“病有良醫”的發展和實現，必然推進整個社會經濟的良性發展、高質量發展和可持續發展，必然使得人民的幸福感和獲得感得到大幅度提升。

3 實現“病有良醫”新目標的關鍵是理順和處理好一系列矛盾關系

實現“病有良醫”是醫保發展的一場偉大征程，是一個長期目標，必然需要經過長期艱苦努力。特別是，與以“病有所醫”為目標時代的醫保改革主要是“做加法”、從而幾乎讓所有各方都能夠感到“滿意”，并提供不同支持；以“病有良醫”為目標的醫保改革經常是“做減法”，必然涉及到對各種利益的重大調整，損害一部分相關方的利益，改革的難度大、阻力大，因此更加需要解放思想，更新觀念。同時，“病有良醫”不只是醫保的發展目標，也是醫療衛生的發展目標，醫療保障與醫療衛生統一在這一新的目標下，從不同角度發力，共同保障人們的醫療保障與健康需求。實現“病有良醫”新目標的關鍵是抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，并處理好一系列矛盾關系。

一是處理好公平與效率關系，確?；踞t保目標的實現。公平與效率關系的處理是醫保發展中的最大難題，核心問題是難以兼顧公平與效率。從世界各國醫療保障發展的歷程來看，醫保改革與發展過程實際上也就是公平與效率關系不斷調整的過程，不同階段各有重點（矛盾的主要方面）。從我國目前的實際情況來看，實現“病有良醫”，目前階段主要是要提高公平性。這需要首先打破當前制度條塊分割導致的“碎片化”，通過實現職工與居民基本醫保的“一體化”，逐步實現基本醫療保障城鄉均等化、區域均等化、群體均等化。其次，繼續強力推進醫保扶貧工作。在貧困因素中，疾病與醫療因素一直排在第一位，因此，醫保扶貧必然是整個扶貧工作的主體內容。第三，合理確定基本醫療保障待遇類型與保障水平?；踞t療保障工作的成效不能等同于待遇的增加和水平的提升。合理確定保障待遇與水平，既需要頂層設計，也需要因時因地制宜，不能一成不變、“一定不變”。

二是處理好政府與市場的關系，提升醫保運行效率。公平與效率的關系在實踐中往往具象化為政府與市場的關系。我們不能時時陷入政府與市場關系的空洞理論爭論，而是要在達成長期共識（例如基本醫療服務整體上的共益性必須得到保障；政府與市場力量各有優勢，政府資源主要用于保障公平性，提供基本保障，市場力量主要用于提高效率，并提供超出基本水平的保障）的基礎上，抓住不同時期不同地區的主要矛盾和矛盾的主要方面，解決主要問題。在主要由政府提供的全民醫保體系已經建成、需要發展“病有良醫”的初期階段，重點是要發揮市場和社會力量的優勢，促進醫保和醫療資源優化配置與有效利用，促進醫保管理效率的提升。目前最重要的工作是，厘清基本醫療保障和商業健康保險的責任和業務邊界，發揮商業健康保險的創新能力，補充醫療保險產品，滿足人們多樣化、多層次的健康需求。另外，政府要通過完善相關規制、提供政策和財政支持，吸引社會慈善力量增強醫療救助能力，為困難群眾提供形式多樣的醫療救助。

三是處理好醫保與醫療、醫藥的關系，真正實現“三醫聯動”。“三醫需要聯動”成為共識，但如何聯動，迄今尚未真正破題。在“病有良醫”這一共同目標下，運用一定機制，醫療保障體系與醫療服務體系可以實現協同配合。在這方面，既要發揮醫保的基礎性功能又要發揮其在資源配置中的引領作用，充分調動醫院、醫生和醫藥行業的積極性，促進其積極地參與改革。首先，“病有良醫”的醫保應該引領醫療衛生資源合理配置。當前，我國醫療衛生資源的數量和種類在公立和非公立醫療機構、基層和大醫療機構之間存在較大差異，甚至是錯配。單純的行政配置或市場配置都無法為實現“病有良醫”奠定合理的資源配置格局。因此，需要充分運用醫保這一壟斷購買方的強勢地位，綜合運用醫保支付方式、報銷結構、定點機構管理、醫保醫師管理等方式調節醫療衛生資源的結構和流向，在利益分配、激勵方式、成本控制和補償等方面發揮醫保的引領作用。其次，支付方式改革可以成為三醫聯動的重要手段。在支付方式改革方面，必須認識到無論是按項目付費、按服務單元付費、按人頭付費，還是總額預付、單病種付費、DRG 等支付方式，它們對醫療服務提供方及接受方的利益會產生完全不同的影響，各有優劣勢，沒有一種“完美”的支付方式。因此我們不能依賴某種方式的改革與推行，總體方向應該是多種支付方式的綜合運用，并加強精細化管理。第三，醫藥流通體制改革和藥品定價需要兼顧多方利益。既要堅定不移地執行醫藥分家的既定方針，徹底解決以藥養醫、藥價虛高的問題，有效降低人民看病就醫的負擔，也要有利于醫療衛生體制的改革，有利于醫藥行業的長遠發展。第四，“病有良醫”的醫保依賴分級診療的實現。在分級診療方面，目前的進展不甚理想，實施過程中阻力很大，在某些方面甚至陷入了困境，但分級診療的戰略方針不能改變，醫療保障需要進一步探索在新時期如何助推分級診療的實現。

四是處理好醫保管理與治理的關系，提升醫保治理現代化水平。醫保治理現代化是新時期“病有良醫”目標下醫療保障發展的戰略方向。醫保實現從管理向治理的轉變，就是要建設服務型、多主體參與平臺，建立多主體合作與共贏的契約機制。這需要充分利用大數據、互聯網、人工智能等現代科技手段與工具，建立統一的信息管理系統，發揮大數據效應，為智能化審核和控費、醫與藥定價、大數據管理和開發、健康管理利用奠定基礎。國家醫保局成立以來，高度重視醫保信息化及“信息統籌”工作，這無疑是一個正確的方向。在這方面，特別需要醫保、醫衛、醫藥部門進行全局性的信息化與大數據發展的統籌規劃，消除部門與地區之間的“數據壁壘”。同時，醫保基金監管也是醫保治理的重要內容。在醫療費用與醫保支出快速增長，欺詐騙保十分普遍、表現形式多樣且手段隱秘的背景下，嚴厲打擊醫?；鹌墼p與騙保是一項十分重要的工作，但治本之計還是走“科學控費”之路，建立起既能打擊醫保欺詐與騙保，又能有效控制過度醫療的長效監管體系。這需要進行監管的方式、手段和體制創新，特別是對“內”要實現部門協調，對“外”要引入社會力量，建立基本監管制度，并發展智能化監管。從這個意義上來說，國家醫保局正在推行的醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作是一項具有深遠意義的基礎性工程，特別重要，需要高質量完成。

五是處理好醫療與養老的關系，實現醫養融合發展。我國從整體上很快就要進入深度老齡化社會（多個省市早已進入深度老齡化社會），老齡化挑戰十分嚴峻，健康老齡化任務十分艱巨。健康老齡化是“病有良醫”追求的重要目標。老齡人口的醫療需求具有頻繁、長期、復雜等特點，因此，其醫療保障必須與養老服務、養老保障相結合，共同確保老年人能夠健康、舒適地安享晚年。從中長期來看，醫養融合發展的基本路徑之一是發展長期護理保險。從目前正在進行的長期護理保險國家試點情況來看，不同地區的效果相差較大。需要盡快總結經驗，形成相對成熟的模式。我們認為，不論何種模式，長期護理保險應當以滿足我國老年群體基本護理服務需求為目標，以科學劃定護理服務等級、合理界定給付水平為基礎，以“居家護理”為主要護理模式，由政府主導建立，但以市場化方式運作。長期護理保險需要大量的專業護理人員，不論未來采用何種模式，目前一項十分緊迫的基礎性工作是大力建設專業護理隊伍，否則任何護理保險制度都會落空。

病有良醫：健康中國夢

健康是民生的根本，沒有健康，什么民生也談不上。實現以“人人享有基本醫療衛生服務”為基礎，滿足病有良醫的愿景，提倡預防在先，盡量不生病、少生病，實現有病即治和生病能看，解決“看病難、看病貴”問題，這是實現健康中國夢的主要內容。在中國步入老齡化社會時期，需要在已有醫療保障改革基礎上，健全全民醫保、鞏固基層醫改成果、推進公立醫院改革；實行醫療、醫保、醫藥三醫聯動，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，推動醫改向縱深發展，進一步釋放醫改紅利，用中國式辦法解決好醫改這個世界性難題。

——摘自《2014 中國民生發展報告——民生中國夢 第4 章 病有良醫:健康中國夢》