嚴格對標對表堅決完成醫保脫貧硬任務
——國家醫保局等四部門聯合發文部署醫保脫貧工作

2019-01-27 18:16:39本刊編輯部

中國醫療保險 2019年11期

關鍵詞：制度

文/ 本刊編輯部

2019年是打贏脫貧攻堅戰、攻堅克難的關鍵之年，距離完成脫貧攻堅目標任務只剩下不到兩年時間。習近平總書記在重慶召開解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上指出，“兩不愁”基本解決、“三保障”還存在不少薄弱環節，要求務必一鼓作氣，頑強作戰，著力解決“兩不愁三保障”突出問題，扎實做好今明兩年脫貧攻堅工作。

為深入貫徹習近平總書記在座談會上重要講話精神，落實國務院扶貧開發領導小組《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》，日前，國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦聯合印發了《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》（以下簡稱《意見》）。

《意見》明確了醫療保障脫貧攻堅硬任務，進一步壓實醫保扶貧政治責任，堅持目標導向和問題導向，明確提出確保完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的政策措施。

對標對表，強化政治責任抓落實

2018年以來，各級醫保部門堅決落實中央決策部署，與相關部門協同配合，狠抓醫療保障脫貧攻堅任務落實，推進醫保扶貧工作取得積極進展。截至2018年底，我國農村建檔立卡貧困人口統計參保率達99.8%，基本實現應保盡保；基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障、梯次減負，貧困人口住院費用實際報銷比例近80%；全國因病致貧貧困人口下降到514.6 萬人。

2019年，打贏脫貧攻堅戰進入決勝關鍵階段，黨中央、國務院圍繞解決“兩不愁三保障”突出問題作出一系列重點部署。4月16日，習近平總書記在重慶親自主持召開有關座談會并作重要講話。6月23日，國務院扶貧開發領導小組印發了《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》，明確提出“基本醫療有保障”是指貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度范圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉村三級醫療機構及時獲得診治，得了大病、重病基本生活有保障。

為切實抓好“基本醫療有保障”任務貫徹落實，國家醫保局會同相關部門全面排查醫保扶貧領域突出問題，針對有的貧困人口未納入保障范圍和一些地方貧困人口看病不花錢等問題，認真研究解決辦法和政策措施，對標對表“基本醫療有保障”標準，進一步明確任務、夯實責任。

八項要求，扶貧攻堅任務再細化

為貫徹落實黨中央、國務院關于解決“兩不愁三保障”突出問題系列決策部署，確保按期保質完成醫療保障脫貧攻堅目標任務，國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦聯合印發的《意見》，對醫保脫貧攻堅工作進行了再細化、再部署、再動員。

《意見》堅持目標導向和問題導向，聚焦解決薄弱環節，明確提出了八條具體政策措施和工作要求：一是強化醫療保障扶貧政治責任；二是明確醫保脫貧攻堅硬任務；三是確保貧困人口應保盡保；四是確保各項政策落實到位；五是妥善治理過度保障；六是確保基金安全平穩運行；七是做好醫療保障扶貧動態監測；八是狠抓脫貧攻堅責任落實。

《意見》明確提出，將建立健全基本醫療保障制度，確保貧困人口全部納入三項制度保障范圍作為醫療保障脫貧攻堅硬任務。強調既不拔高標準、出現不切實際的過高承諾、過度保障問題，也不降低標準、出現部分貧困人口看病沒有制度保障的情況；既要實現貧困人口應保盡保、保證待遇落實到位，又要妥善治理過度保障、確保基金安全，同時還要做好醫保扶貧動態監測。

緊盯落實，確保基本醫療有保障

貧困人口基本醫療有保障的關鍵是確保貧困人口全部納入三重制度范圍。圍繞這個目標，《意見》立足實際，從確保參保、確保政策落實、確保工作推進等方面提出了具體措施：

一是全力確保貧困人口應保盡保。明確底線任務，要求各統籌地區聚焦醫療保障脫貧攻堅硬任務，將現行標準下農村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度覆蓋范圍作為底線指標，要求強化部門協作，通過加強部門間信息比對，摸清參保底數到人、落實資助政策到人、核準參保狀態到人、精準臺賬管理到人，落實落細參保政策，按標分類做好資助參保工作，確保“不落一人、不漏一戶”。

二是全面保證各項保障政策落實。全面落實《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）和《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》要求，鞏固提高基本醫療保障水平，全面落實2019年基本醫療保障工作部署，抓好基本醫保、大病保險、醫療救助政策落實，加強三重制度綜合保障，梯次減輕貧困患者費用負擔。年底前確保全面建立統一的城鄉居民基本醫保制度，并從高血壓、糖尿病用藥保障入手完善門診保障。增強大病保險保障能力，普惠性提高待遇水平，落實2019年《政府工作報告》要求，通過統一降低大病保險起付線至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內報銷比例從50%提高至60%，普惠性提高待遇水平，持續加大對貧困人口傾斜支付，農村建檔立卡貧困人口起付線降低50%、支付比例提高5 個百分點，并全面取消封頂線。夯實醫療救助托底保障，落實重特大疾病救助政策，持續加大對深度貧困地區資金傾斜支持，增強救助托底保障能力。與此同時，協同落實好醫療保障相關惠民政策，做好新版國家基本醫保藥品目錄落地，加快推進國家組織藥品集中采購和使用試點擴面等，促進各項政策更好惠及貧困患者。

三是全方位加強工作動態監測。醫療保障制度完善是一個持續的過程，需要加強運行監測和數據分析。針對機構改革帶來的信息系統管理“斷檔”問題，《意見》要求各地統籌推進醫保扶貧數據統一歸口管理，做好數據歸集、統計分析、信息報送，做實常態調度，全面監測醫保扶貧政策落實情況，為科學決策提供有力支撐。

立足長遠，確保制度穩定可持續

醫保基金是人民群眾的救命錢，事關參保人員的長遠利益和切身利益，事關醫保制度的健康穩定發展。確保各項醫療保障資金最大限度用于減輕參保群眾負擔，確保醫保運行基金安全，將人民群眾救命錢用在刀刃上，是當前醫保工作的重要內容。為此，在確保待遇政策落實的基礎上，《意見》針對目前危害群眾長期利益的欺詐騙保、小病大治、看病不花錢等問題，有針對性提出工作要求。

一是強化基金監管。要求各地要保持基金監管高壓態勢，加強對貧困地區高住院率、小病大養大治等問題的治理；嚴厲打擊掛床、誘導住院、盜刷、虛記、誘導院外購藥、過度醫療等欺詐騙保行為；防止少數不法分子“鉆空子”，打著醫保扶貧的政策“幌子”套取基金；堅決守好人民群眾“救命錢”，使貧困群眾真正受益，提高醫保基金使用效益。

二是協同規范診療行為。結合定點醫療機構協議管理創新，落實異地就醫的就醫地監管責任，規范并約束醫療機構診療行為。通過細化不同等級醫療機構自費費用占比控制指標等方式，引導定點醫療機構主動規范醫療行為、控制醫療成本。同時加強定點考核，結合門診統籌、家庭醫生簽約服務等，激勵基層醫療機構和家庭醫生主動落實慢病管理和控費責任，促進貧困患者理性就醫。通過完善分級診療出入院指征，指導醫療機構嚴格執行有關病種診療規范、臨床路徑和出院標準等技術標準，引導定點醫療機構在保障醫療質量和安全的前提下，優先選擇基本醫療保險支付范圍內安全有效、經濟適宜的藥品和診療項目，合理控制費用。

三是妥善治理過度保障。指導各地梳理排查過度保障問題，穩妥做好分類整改。明確要求堅持醫療保障現行基本制度、基本政策和基本標準，理清醫保扶貧領域存在的過度保障問題，要求地方分類做好整改工作。對實行個人零繳費或零自付、突破基本醫保目錄范圍、脫離實際不可持續的，要求及時糾正，立行立改；對基本醫保向貧困人口實施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外疊床架屋、隨意擴大受益范圍等靶點不聚焦的，要求恢復三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平穩過渡到現有三重制度框架內，同步做好資金并轉、政策對接、管理銜接，保持政策連續性和穩定性。此外，要求各級醫保部門在著眼長遠的同時，結合實際研究脫貧不脫政策的具體措施及脫貧攻堅期結束后與鄉村振興戰略有效銜接的醫保扶貧長效機制。

咬定目標，履行主體責任不放松

全面打贏醫保脫貧攻堅戰的號角已經吹響，各級醫保部門聚焦攻堅硬任務，履行主體責任，盡銳出戰，確保打贏醫保脫貧攻堅戰。

《意見》指出，各級醫保部門要切實履行醫療保障扶貧主體責任，堅持一把手負總責，咬定目標、真抓實干，確保按時保質完成醫療保障脫貧攻堅硬任務。要進一步改進工作作風，切實防止形式主義和官僚主義。要結合漠視侵害群眾利益問題專項整治工作及脫貧攻堅專項巡視、成效考核，扎實做好整改。要加強貧困地區醫保服務能力建設，國家和省級醫保政策、技術和能力培訓項目重點向深度貧困地區和基層經辦服務機構傾斜。要加大醫保扶貧宣傳力度，解讀好政策、宣傳好典型、總結好經驗。各級財政部門要確保居民醫保、醫療救助等補助資金按時足額撥付到位，省級財政要加大對貧困地區的傾斜支持力度。各級衛生健康部門要落實好醫療機構和醫務人員診療行為的監督管理責任。各級扶貧部門要加強貧困人口基礎信息動態更新和數據共享，及時準確地向醫保部門提供貧困人口信息、開放查詢權限、更新貧困人口參保狀態。

《意見》要求各省級醫保部門要統籌做好本地區貧困人口醫療保障脫貧攻堅工作，2019年、2020年要在每年的12月10日前向國家醫療保障局書面報告本省（區、市）醫保扶貧重點工作完成情況。■

按照黨的十九大關于社會保障制度“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續”的基本思路，在聚焦解決深度貧困地區、特殊貧困人口基本醫療保障需求難點問題的同時，國家采取多種措施，統籌兼顧做好貧困邊緣人口基本醫療權益保障工作，確保醫療保障制度發展成果人人享有。

在資助參保方面，通過普惠性財政補助的形式對所有城鄉居民醫保參保人給予補貼，并對低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口、低收入家庭老年人及重度殘疾人等個人繳費有困難的給予不同程度的補助。待遇保障方面，2016年以來國務院部署各地全面推進城鎮居民基本醫療保險和新農合制度整合，通過城鄉統籌，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，整體提升農村居民待遇保障水平。在對建檔立卡貧困人口大病傾斜支付的同時，普惠性提高大病保障水平，通過降低起付線、提高支付等方式，進一步減輕大病患者費用負擔。此外，各地穩步擴大救助對象范圍，在做好低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口救助工作之外，逐步將低收入老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者納入重特大疾病救助，一些地方還探索開展因病致貧家庭重病患者醫療救助，救助制度可及性明顯提高。

對一些地方在現行三重保障制度之外的補充保障措施，國家已明確通過新增投入和待遇置換方式，逐步過渡到現有三重保障制度框架。同時，明確醫療保障扶貧始終堅持基本保障標準，避免出現待遇“懸崖”，并鼓勵有條件的地區統籌考慮貧困邊緣人口和非貧困人口醫療保障需求，探索建立防貧減貧長效機制。