健全綜合監(jiān)管制度 創(chuàng)新監(jiān)管長效機制確保醫(yī)保基金完整安全和醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展

文/ 王東進

之所以說要全面把握維護醫(yī)保基金完整安全的艱巨復雜性，就是說影響、侵蝕醫(yī)保基金完整安全的風險不僅是欺詐騙保行為，更不只是一種或幾種欺詐騙保行為，而是各種欺詐騙保行為與制度缺陷、政策漏洞、管理粗放等交織在一起。反欺詐騙保，確保基金完整安全的斗爭異常復雜艱巨，只有全面把握、綜合應(yīng)對、精準施策，才能收到標本兼治之效。

正在如火如荼地開展的打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全專項行動，表明了國家相關(guān)部門整頓醫(yī)保秩序、維護人民醫(yī)保權(quán)益的堅強決心，彰顯了以正壓邪的震懾威力，取得了顯著的階段性成效，受到國人額首稱贊。

面對醫(yī)保制度遭遇的各種風險，面對欺詐騙保犯罪行為的恣意猖獗和維護醫(yī)保基金安全的嚴峻形勢，令人不得不作一番深度思考：如何將重拳出擊與綜合治理結(jié)合起來；如何把“突擊戰(zhàn)”與“持久戰(zhàn)”結(jié)合起來；如何運用制度、法律、科技、行政、經(jīng)濟和輿論等“治理工具”，綜合應(yīng)對，標本兼治；如何通過建立健全綜合監(jiān)管制度體系、創(chuàng)新監(jiān)管長效機制，提高反欺詐、防風險綜合效能，確保醫(yī)保基金完整安全、確保醫(yī)保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，維護人民群眾長遠、根本的醫(yī)保權(quán)益，是每一個負責任、有擔當?shù)尼t(yī)保人必須面對、必須思考、必須深入研究解決的，具有戰(zhàn)略性、全局性、系統(tǒng)性的重大課題。

本文擬從制度建設(shè)和機制創(chuàng)新的層面談幾點思考和認識。中心意思是：健全綜合監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管長效機制，確保醫(yī)保基金完整安全和醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。

一、深刻認識維護醫(yī)保基金完整安全的極端重要性

由政府舉辦的社會醫(yī)療保險制度（即基本醫(yī)療保險制度，以下簡稱“醫(yī)保制度”），本質(zhì)上就是運用經(jīng)濟手段和政策工具化解社會醫(yī)療風險，保障人民基本醫(yī)療需求的制度安排。進一步講，就是根據(jù)風險的射幸性原理、保險的互助共濟性原則和“大數(shù)法則”，按照機會均等、權(quán)責清晰、風險共擔的要求，統(tǒng)一籌集醫(yī)保基金（亦稱統(tǒng)籌基金），藉以防范、化解發(fā)生概率小、損失程度大，僅靠社會成員個體（或少數(shù)人）無法抵御的疾病風險的一種制度安排和政策工具。

毫不夸張地說，醫(yī)保制度的建立自統(tǒng)籌醫(yī)保基金始。醫(yī)保基金一經(jīng)建立，就成為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，成為醫(yī)保制度運行管理不可違逆的底線、主線（甚至生命線），成為人民健康保障權(quán)益的“資本金”（俗稱“老百姓的救命錢”）。說得直白一點，所謂醫(yī)療保障，本質(zhì)上就是用醫(yī)保基金去為老百姓購買醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。所謂高質(zhì)量醫(yī)療保障，就是能購買到性價比相當、成本效益相當?shù)尼t(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)，如是而已。如果基金的完整、安全受到損害，必然傷及醫(yī)保制度穩(wěn)健運行，必然使老百姓的保障權(quán)益受損。如果基金“出險”甚至“崩盤”，醫(yī)保制度就必定失去生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，老百姓必然失去醫(yī)療保障。正因為如此，中國醫(yī)保制度建立之初，就將“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，作為醫(yī)保制度運行管理的“鐵律”。

在一定意義上，20 多年來醫(yī)保經(jīng)辦管理，就是醫(yī)保人堅定不移地死守“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”這一鐵律，排除各種阻力和干擾，把千方百計替老百姓管好“救命錢”，作為自己的使命擔當。既堅持“三二一”和“兩線一段”的管理方式不動搖，深化支付方式改革不停步，又聯(lián)合相關(guān)部門揭露、打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的違紀行為和犯罪行動，才使得醫(yī)保基金的“家底”日漸厚實——基金收入由最初的60 多億元，發(fā)展積累到2018年的2.13 萬億元。在總體上實現(xiàn)了收支平衡，略有結(jié)余，截止2018年累計結(jié)存2.3 萬億元（也有一些地方出現(xiàn)當期入不敷出，甚至累計出現(xiàn)赤字的問題），為中國醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展積攢了較為厚實的“家底”。令人難以理解，更不能釋懷的是，在堅守基金以收定支、收支平衡的原則，確保老百姓“救命錢”的安全，中國醫(yī)保人特別是基層一線的經(jīng)辦人員卻遭受到諸多無端無理的埋怨與指責。有的人總是指責“醫(yī)保支付改革沒有跟上”“對醫(yī)院改革成本補償不到位”“沒有發(fā)揮好杠桿作用”云云。還有人指責醫(yī)保人“眼里只盯著基金，就是沒有人民健康，完全是‘守財奴’思維”“放著幾千億醫(yī)保基金花不出去，卻不給老百姓提高保障待遇”。更有甚者說“怕什么，花完了向上邊要嘛！”。在那些人看來，堅守收支平衡原則，為老百姓管好“救命錢”，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展夯實家底，不但沒有功反而有“罪”。老百姓有句俗話說得好，“光聽蝲蛄叫，就別種豆子啦！”如果中國醫(yī)保人不牢記初心和使命，不排除各種干擾和阻力，中國醫(yī)保基金恐怕早已“出險”，甚至“崩盤”了，哪還有今天這樣豐厚的“家底”？！新時期開啟醫(yī)保改革新征程，創(chuàng)造新業(yè)績的底氣恐怕就不會那么足了！

二、全面把握維護醫(yī)保基金完整安全的艱巨復雜性

醫(yī)保制度改革發(fā)展，之所以被稱作“世界性難題”，一則是它關(guān)涉的專業(yè)領(lǐng)域多、利益主體多、不確定因素多、受外部環(huán)境（經(jīng)濟環(huán)境、體制環(huán)境、政策環(huán)境等）制約程度大、管理鏈條長、基金有限性與健康需求無限性之間的矛盾突出、基金收支平衡難度大。二則是面臨的風險多且嚴峻（道德風險、制度風險、社會風險等）、維護基金完整安全、確保制度平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展的任務(wù)異常艱巨復雜，這是社會保障制度體系中其他險種都難以比擬的。

之所以說要全面把握維護醫(yī)保基金完整安全的艱巨復雜性，就是說影響、侵蝕醫(yī)保基金完整安全的風險不僅是欺詐騙保行為，更不只是一種或幾種欺詐騙保行為，而是各種欺詐騙保行為與制度缺陷、政策漏洞、管理粗放等交織在一起。反欺詐騙保，確保基金完整安全的斗爭異常復雜艱巨，只有全面把握、綜合應(yīng)對、精準施策，才能收到標本兼治之效。

之所以要在維護醫(yī)保基金安全的前面加上“完整”二字，不僅因為維護基金完整是維護基金安全的應(yīng)有之義，而且它是基金安全的基礎(chǔ)和前提。如果從源頭上稽核，基金根本不是完整意義上的基金，或者是存在“虧空”的，或者是被“肢解”的，就會造成基金的“先天不足”，再加上各種欺詐騙保等風險侵蝕，又造成“后天有疾”，其安全的風險度豈不倍增，豈不愈益嚴重！

為了說清楚維護基金完整安全的艱巨復雜性，只好話分兩頭說，先說破壞基金完整的若干因素，再說破壞基金安全的重要問題。

——破壞基金安全的因素，主要是制度缺陷、政策口子、執(zhí)法不力、信息不能共享和工作不銜接等。一是制度上，既沒有從學理和法理上明確基金的本質(zhì)屬性，也沒有從定性與定量相結(jié)合上明確基金征繳的基數(shù)（費基）和嚴格比率，導致一些地方的居民醫(yī)保（特別是新農(nóng)合）個人只是“象征性地”繳一點費。二是政策上，有關(guān)部門曾經(jīng)出臺一個“繳費工資”（不是實際工資，更不是全部工資性收入作為繳費基數(shù)）政策，這就給不少企業(yè)（單位），特別是實際工資收入偏高的企業(yè)（單位）留下了少繳醫(yī)保費的“政策空間”（據(jù)有的省核實，僅省屬以上企業(yè)一年就少征收醫(yī)保費十幾個億）。所以，一些地方醫(yī)保基金征繳率名義上高達百分之百，看似做到了“應(yīng)收盡收”，實際上因基數(shù)不實造成的“虧空”在百分之二十到三十間的不在少數(shù)。三是有法不依，亂開政策口子。公然違背社會保險法的規(guī)定，用醫(yī)保基金支付委托經(jīng)辦“大病保險”機構(gòu)的人員工資、運營成本和“微利”，實際上肢解了醫(yī)保基金。四是由于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、信息不能共享和工作不銜接，導致重復參保、重復補助的問題相當突出。多個省份在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中核實，重復參保率一般在百分之十至十五之間。據(jù)此粗略估算，每年全國將造成至少200 億元以上的損失。至于將就診掛號費改成“藥事服務(wù)費”“家庭醫(yī)生簽約費”等，讓醫(yī)保基金“埋單”等變相侵蝕醫(yī)保基金的舉措更是難以盡數(shù)。真有點把醫(yī)保基金當“唐僧肉”的來頭。五是在思想觀念上，有的人把醫(yī)保基金混同于公共財政基金，不適當?shù)貜娬{(diào)對特殊人群特殊保障，嚴重混淆了基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助之間的功能定位，也嚴重違背了基本醫(yī)保制度權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的基本原則。

——破壞基金安全的問題，主要是各種各樣的欺詐騙保行為和日漸猖獗的騙保犯罪活動。除參保人員與醫(yī)療機構(gòu)合謀，或醫(yī)療機構(gòu)誘導患者通過開大處方、過度檢查化驗，偽造項目、開具假票據(jù)、掛床住院、分解或重復住院、多卡開藥或購買非醫(yī)藥用品等“原生態(tài)”式的欺詐騙保行為仍在泛濫外，隨著改革深入和科技進步，欺詐騙保也出現(xiàn)了不少新趨勢和新形態(tài)：一是由個體作案向集團化作案的趨勢；二是由原始的線下作案向信息化操作的趨勢；三是由單個定點機構(gòu)向跨區(qū)域作案的趨勢；四是由單一的騙保行為向跨業(yè)態(tài)作案的趨勢。譬如：有的內(nèi)外勾結(jié)，上下串通作案（如南方某市的醫(yī)保部門工作人員與患者合謀偽造報銷單據(jù)，把1 萬多元的治療費變成10 萬元）；有的利用網(wǎng)絡(luò)化、集團化作案（如通過成立公司，開辦或承包醫(yī)院（科室），將普通的民營醫(yī)院包裝成擁有“名醫(yī)”的“三甲醫(yī)院”，并與各大搜索引擎合作，采取線下與線上結(jié)合的方式，搜索“獵取”詐騙對象，編造一套“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)托”的所謂“話術(shù)”，將主動咨詢的患者誘騙至醫(yī)院接受“高端”治療，騙取巨額醫(yī)保基金。如近日媒體披露警方偵破的一個涉醫(yī)詐騙團伙，分別在深圳、廣州、長沙和昆明四地抓獲犯罪嫌疑人30 名，初步核查詐騙金額達數(shù)千萬元）；也有的采取“免費體驗”等手段誘導住院，騙取醫(yī)保基金。如湖南長沙市發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院不但免除“起付線”費用，還以補助餐費、交通費、贈送禮品，甚至返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人員無病住院，再通過偽造完整病歷、開假處方、小病大治等方法，利用參保人員的醫(yī)保卡套取現(xiàn)金（受騙的參保人卻認為“這沒有什么不好！”）。河北尚義縣的某些醫(yī)療機構(gòu)專門盯住五保戶家庭，用車把他們強行拉到醫(yī)院“治療”，騙取“多重保障基金”；還有的利用加強基層醫(yī)療機構(gòu)的機會，將“過度診療”的欺詐騙保作為下移（如北京市醫(yī)保局長在工作報告中披露，當前首都欺詐騙保形勢嚴峻，利用基層醫(yī)療機構(gòu)可以享受很多優(yōu)惠政策的機會，將“過度診療”下移，有社區(qū)一級的醫(yī)療機構(gòu)，年醫(yī)療費用竟達到近億元）。凡此種種，不勝枚舉。但僅從所列數(shù)端，就足以說明，維護醫(yī)保基金完整安全的任務(wù)既艱巨又復雜，形勢相當嚴峻。嚴厲打擊各種欺詐騙保違法犯罪活動，將貫穿醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展的全過程，只有進行時，沒有完成時。樹欲靜而風不止。如果不持之以恒地將打擊欺詐騙保、維護基金完整安全的斗爭進行下去，并取得壓倒性勝利，醫(yī)保基金的堤壩就會潰塌，人民就會失去長久可靠的醫(yī)療保障。

三、健全制度、創(chuàng)新機制、加強法制、運用科技綜合應(yīng)對，是維護醫(yī)保基金完整安全的治本長策

打擊欺詐騙保違法犯罪活動，維護醫(yī)保基金完整安全、防范醫(yī)保制度運行的各種風險，是確保醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展、維護人民醫(yī)保權(quán)益的永恒主題和核心任務(wù)。必須牢固樹立以人民為中心的監(jiān)管理念，必須切實增強為了人民的利益勤于作為、勇于負責、敢于擔當?shù)膴^斗精神，必須堅持健全制度、創(chuàng)新機制、加強法制、運用科技綜合治理的方略，必須做到綜合監(jiān)管全過程、全覆蓋、不留“死角”，必須始終保持高壓態(tài)勢和“常態(tài)化”的監(jiān)管格局，以期達到標本兼治的目的。

要更加重視建立健全醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保綜合監(jiān)管制度體系。因為制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長遠性的，是比較靠得住的。古人說：“君子務(wù)本，本立而道生。”“本”就是制度，制度健全完善了，治理的原則和辦法也就產(chǎn)生了。現(xiàn)實表明，許多欺詐騙保行為都是鉆了制度的“空子”。因此，必須按照“于法周延，于事簡便”的原則，加強醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保綜合監(jiān)管制度體系建設(shè)，建成包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、分級診療制度、藥品供應(yīng)保障制度等與基本醫(yī)療保障監(jiān)管制度相互貫通、相互銜接、相互支持的制度體系，組成一張廣覆蓋的“密網(wǎng)”，真正實現(xiàn)“天網(wǎng)恢恢疏而不漏”，才能從制度上抵御和防范侵蝕醫(yī)保基金安全。建立健全醫(yī)保綜合監(jiān)管制度的基本原則是：堅持政府主導、綜合協(xié)調(diào)；堅持依法監(jiān)管，公開公正依法處置；堅持屬地化全行業(yè)監(jiān)管與社會共治、人人參與、人人盡責相結(jié)合；堅持科學監(jiān)管、創(chuàng)新監(jiān)管機制、運用現(xiàn)代科技豐富監(jiān)管手段、提升監(jiān)管效能。

要更加重視全過程監(jiān)管，不留“死角”。過去那種“事后抽查”的監(jiān)管方式，雖然也查出不少問題、挽回了一定損失，但比較被動且效率低下，難免有“查一漏萬”之虞。一定要隨著形勢的發(fā)展和科技的進步，加強醫(yī)保經(jīng)辦運行全過程監(jiān)管，做到全覆蓋、不留“死角”。一是要把好醫(yī)保服務(wù)要素準入關(guān)。要堅守“保基本”的方針和“收支平衡”的原則，這是制定目錄，將靶向用藥等納入醫(yī)保目錄的基本前提和根本依據(jù)；要進一步增強“三二一”管理規(guī)范制定的科學性、準確性（特別運用經(jīng)濟學原理的評價數(shù)據(jù)信息）和透明度，這是“醫(yī)保待遇清單”的核心內(nèi)容。二是對醫(yī)療、醫(yī)藥的質(zhì)量和安全進行全程監(jiān)管。三是對醫(yī)療機構(gòu)的運行進行全程監(jiān)管。四是對醫(yī)保從業(yè)人員（醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保經(jīng)辦人員）進行全程監(jiān)管。五是對參保人就醫(yī)行為進行全程監(jiān)管。

要更加重視醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供利器。長期困擾醫(yī)保監(jiān)管的一個“老大難”問題，就是醫(yī)保監(jiān)管法制不健全、缺少法律授權(quán)和法治手段。雖然在社會保險法中提出了醫(yī)保基金監(jiān)管的要求，但并沒有形成可把握、可操作、可檢查的具體規(guī)定，導致醫(yī)保監(jiān)管人員對侵害醫(yī)保基金的違規(guī)違法行為的調(diào)查、取證、判定、處理（處罰）等，缺少法律依據(jù)，因沒有法律授予的權(quán)力和手段，而感到“力不從心”。我國亟待加快推進醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)步伐，可喜的是，近期國家醫(yī)保局在官網(wǎng)上正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，希望能及早經(jīng)過法定程序頒布實施，使醫(yī)保監(jiān)管切實做到有法可依、有章可循、違紀必究、違法必懲，為嚴厲打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金完整安全和人民的醫(yī)保權(quán)益提供利器和保障。

要更加重視創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機制和監(jiān)管工具。“明者因時而變，知（智）者隨事而制”。也就是說做什么事情都要與時偕行，勢變則“道”不變。既然欺詐騙保、侵蝕醫(yī)保基金安全的趨勢和形態(tài)已經(jīng)發(fā)生了許多變化，醫(yī)保監(jiān)管機制也要進行相應(yīng)的改變和創(chuàng)新。“要逮住狐貍，就必須比狐貍更狡猾”，這是盡人皆知的常識。創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機制和監(jiān)管工具，要先從以下幾個方面入手：一是運用隨機和公開的方式，提高抽查效率。二是建立信用機制，健全信息公開等制度，增強監(jiān)管的透明度；建立“黑名單”制度，把相關(guān)單位和人員的不良執(zhí)業(yè)行為記入數(shù)據(jù)庫；建立重點案件懲處公開制度，扭轉(zhuǎn)違法成本偏低的狀況，形成不敢騙、不能騙的壓倒性態(tài)勢和社會氛圍。三是建立綜合協(xié)同監(jiān)管與監(jiān)管結(jié)果共享共用機制，將監(jiān)管結(jié)果與衛(wèi)生年檢、財政投入、等級評審、醫(yī)保基金定額核定、評優(yōu)評先等掛鉤。四是建立健全智能監(jiān)管體系，充分運用云計算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人臉識別等技術(shù)手段，形成網(wǎng)絡(luò)化、全景式的監(jiān)管體系。五是建立風險預警和評估機制，引入第三方專業(yè)機構(gòu)，加強醫(yī)保運行的風險評估和分析，提高發(fā)現(xiàn)問題和防范、化解風險的能力。

要更加重視醫(yī)保監(jiān)管人才隊伍建設(shè)。醫(yī)保監(jiān)管說到底是對人的行為的監(jiān)管，也必須依靠人去監(jiān)管。在各種監(jiān)管方式、監(jiān)管手段中，人是第一位的決定因素。先賢有言，辦好中國的事情關(guān)鍵在人，在隊伍。說一千道一萬，加強監(jiān)管專業(yè)隊伍的建設(shè)是關(guān)鍵。國際國內(nèi)的實踐反復證明，只有建設(shè)一支忠誠可靠、深諳醫(yī)保之道、愛崗敬業(yè)、敢于擔當?shù)尼t(yī)保監(jiān)管專業(yè)人才隊伍，才是馳而不息地打贏欺詐騙保持久戰(zhàn)，有效防范醫(yī)保運行風險，確保醫(yī)保基金完整安全的制勝之道。■