成都：“一制多檔”的誕生和作用

文/李筑生

在城鄉居民醫保制度整合中，“一制多檔”是個高頻詞，“一制多檔”繳費政策至今在許多地區仍在實行。那么，“一制多檔”是怎么產生的，它的積極意義和走向是什么？這里談談筆者的見聞。

為加快建立改變城鄉二元結構的體制機制，2007年6月，國家發改委下發《國家發展和改革委員會關于批準重慶市、成都市設立全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區的通知》，要求成都市在9 個方面先行改革。其中，建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系是一項重要改革內容。

統籌城鄉發展的最終目標是讓農村居民與城鎮居民一樣享有各方面的平等權利、均等化的公共服務和同質化的生活水平。成都市作為西部副省級城市，2007年戶籍人口1112.3 萬人，其中農村人口約600 萬人。城鎮居民人均可支配收入14849元，農村居民人均純收入5642 元，是典型的大城市帶大農村，具有城鄉差距較大、區域發展不平衡、二元結構矛盾突出的特點。

實現農村居民與城鎮居民基本醫療保障權利的平等，將農村居民和城鎮居民納入同一個醫療保險制度，是醫療保障制度公平可持續的必然選擇。然而，成都市二元結構矛盾突出的特點，使籌資政策制定陷入“兩難”：若遵循籌資標準一致的基本原則，以城鎮居民可支配收入為依據確定籌資標準，則農村居民難以承受，在自愿參保的原則下，必然將部分農村居民排除在保障范圍之外；若以農村居民純收入為依據確定籌資標準，在財政補助有限的情況下，則基金難以實現有效轉移疾病支出風險的保障目的。

“兩難”如何轉化為農村居民和城鎮居民“兩不難”，共同走進城鄉一體化的居民醫保？經多方論證，達成如下共識：“城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、統一政策、統一管理”“城鄉居民基本醫療保險繳費標準分設三檔，城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保險需求，任選一檔參保繳費”“有條件的區（市）縣（以中心城區為主）對選擇高檔繳費的居民，可適當增加地方政府補助”。醫療保險基金按城鄉居民繳費檔次分別確定報銷比例，等等。這些共識，被寫進了《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府第155 號令），“一制多檔”在成都誕生。

“一制”是指城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，實行統一的政策，將城鎮居民和農村居民納入一個制度框架中，實現制度上的城鄉統籌。實行統一管理，為城鄉居民享有均等化的公共服務創造一體化的管理條件。盡管繳費標準及其報銷比例仍存在差異，但與城鄉居民醫保制度的分建分割相比，實現一個制度共享，還是向著公平前進了一步，至少奠定了權利公平的制度基礎。更重要的是，城鄉分割的居民醫保制度沿襲或加深了城鄉二元經濟結構，不符合城鄉統籌發展的趨勢，不應該繼續分割下去。

“多檔”是指城鄉居民根據自身經濟條件和醫療保障需求，任意選擇一檔繳費參保。“多檔”的作用在于，它適應了城鄉居民不同的繳費能力，滿足了城鄉居民不同的醫療保障需求，為共同走進一個制度掃清了具體政策障礙。同時，大數法則得到了充分體現和應用，基金規模增大，抗風險能力增強。允許有條件的區（市）縣對選擇高檔繳費的城鄉居民適當增加地方補助，在制度實施初期增加了基金收入，進一步提高了基金的保障能力和抗風險能力。

“一制多檔”是在建立城鄉一體的醫療保險制度過程中，面對城鄉經濟社會發展不平衡不充分的實際情況作出的策略選擇。“一制”是根本，是改革的最終目標；“多檔”是過程，是實現改革目標的一項具有創新意義的過渡性措施。隨著經濟社會發展，“多檔”最終應統一為“一檔”。我們將在統籌城鄉發展的基本醫療保險制度框架下，逐步推進“多檔”向“一檔”轉變，實現人民群眾對更加公平更可持續醫療保障制度體系的期待。