成都整合城鄉醫療保障敢開先河

文/毛勇全

由單一群體的醫保發展為覆蓋全體國民的醫保，加強城鄉統籌是科學發展和可持續發展的必然要求。成都市見事早、視野闊、行動快，整合城鄉醫療保障敢開先河，實現創新發展。

1 整合城鄉醫保的動因

成都市自2001年啟動城鎮職工基本醫療保險制度以來，面對諸多群體缺失社會醫療保障的現實，又陸續建立進城農民工、農村居民、征地農民、學生兒童、城鎮居民、大學生等6項醫療保障制度，在制度上實現了城鄉人群的全覆蓋。2007年底，全市各類基本醫療保險參保人數達1049.1萬人，占全市總人口的90%以上，基本實現全民醫保。

按人員身份建立的7項醫保制度，是實現全民醫保不可逾越的發展階段。但是，制度條塊分割、政策不銜接、經辦不統一、待遇不一致、多種統籌層次并存等弊端也日益顯現。對此，市委市政府結合經濟社會發展全局，對問題進行了深度考量，對探索城鄉醫保整合，實施一體化的醫療保障制度進行了重新定位。

一是城鄉一體化探路者的重大使命。作為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區，實施城鄉統籌、一體化發展的醫療保障制度是縮小城鄉差別、實現公平正義和社會和諧、全面建成小康社會的必然選擇。

二是醫療保障服務公平提供的現實要求。作為政府公共產品的重要組成部分，打破城鄉醫療保障分割，構建覆蓋全民、城鄉一體的醫療保障制度，保證城鄉居民平等享有，是服務型政府的應有之義。

三是社會資源成本節約的有效途徑。推進醫保城鄉整合，徹底根除城鄉分割制度設計造成的經辦管理、資源配置重復建設和浪費現象，是破解制度碎片化帶來系列問題的治本之策。

2 構建城鄉一體化醫療保障的實踐

為進一步統籌城鄉發展，圍繞人人享有醫療保障，2008年，成都市委市政府提出了機構設置、制度構架、待遇標準、經辦管理“四統一”的工作思路，突破既定體制機制，打破城鄉居民身份界限，對全市7 項基本醫療保險制度和管理進行有機整合，全面推進基本醫療保險制度從城鄉全覆蓋向城鄉一體化跨越。

2.1 整合資源，實現醫保管理機構的歸口統一

2006年，成都市在全國首開先河，將新型農村合作醫療和少兒住院互助金經辦業務，統一由衛生部門整體劃轉勞動保障部門管理。2007年，市縣兩級政府相繼將醫療、工傷、生育保險經辦機構與社保局分離，與新型農村合作醫療服務中心、少兒住院互助金管理中心合并，分別成立市、區（市）縣醫保局，統一管理、指導全市城鄉醫療保險和工傷、生育保險經辦工作。全市城鄉醫療保險經辦工作全部實現歸口管理。

2.2 創新思路，實現醫療保障制度城鄉整合

一是整合職工基本醫保制度。2007年，突破職工醫保覆蓋人群單一體制，調整農民工和被征地農民醫療保險政策，實現農民工和被征地農民與城鎮職工享有同等醫療保險待遇。

二是整合居民基本醫保制度。2009年，打破城鄉二元分割格局，建立城鄉居民基本醫保制度，將城鎮居民基本醫保、新農合和大學生基本醫保“三合一”，實現了一個制度覆蓋城鄉居民，率先在國內副省級城市中建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

三是整合補充醫療保險制度。2010年，整合原有的三種城鎮職工補充醫療保險，率先在國內實施城鎮職工與城鄉居民一體化的大病醫療互助補充保險制度。城鎮職工在不增加參保人員和單位負擔的基礎上，通過改革資金籌集方式籌資，隨同基本醫療保險一并繳納；城鄉居民自愿參保。有效克服了非強制性補充醫療保險可及性差和持續性不強的難點，實現了補充醫療保險的廣泛參保，提高了補充醫療保險基金的抗風險能力，擴大受益人群。

四是建立重特大疾病保險。2016年5月，出臺重特大疾病醫療保險制度。通過調整繳費標準，將城鎮職工、城鄉居民全部納入制度保障范圍。通過談判，建立醫保、藥企、參保人員三方共擔機制，將部分基本醫療保險目錄外，但又是臨床必需、療效確切、個人負擔較重的藥品，納入大病醫療互助補充保險報銷范圍，覆蓋常見的惡性腫瘤和上千個罕見病種，按70%的報銷比例、年度最高15 萬元限額予以報銷。有效增強了參保人員抵御重特大疾病風險的能力。

2.3 規范管理，實現醫保經辦管理的城鄉一體

一是基金市級統籌。2009年，成都市將過去市本級和區（市）縣21 個統籌單位分級統籌的城鎮職工基本醫療保險基金提升為市級統籌，在整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的同時，在國內率先實現城鄉居民醫療保險基金的市級統籌。基本醫療保險基金統一由市級經辦機構進行管理。隨著統籌層次的提高，基金規模不斷擴大，基金保障能力和抗風險能力顯著增強。

二是經辦管理一致。將原城鎮職工基本醫保、新農合、少兒住院醫療互助金、城鎮居民基本醫保等不同制度和市、縣兩級的定點醫療機構及定點零售藥店進行統一，規范全市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店。對原屬不同制度的藥品、診療項目、醫用材料、疾病診斷編碼庫等四個標準目錄庫進行了逐一的清理和完善，整合為全市統一的醫療保險目錄。

三是全域即時結算。先后投入6000 余萬元資金，對全市各級經辦機構中的醫療保險數據進行了遷移、比對、清理，對全市多個醫療保險信息系統進行了改造、整合，建立了市縣統一、數據共享的醫療保險信息系統，實現基層辦理網點、定點醫藥機構與醫保經辦機構的信息交互共享和數據標準一致。2009年12月，成都市在全國副省級城市中率先全面實施全域即時結算，參保人員可在全市范圍內的上萬家定點醫藥機構自主選擇刷卡購藥和就醫，享受全域即時結算，醫療保險服務更加高效、便捷，經辦成本進一步降低。

2.4 兼顧公平，實現醫療保障待遇城鄉均等

一是統一基本政策。市政府出臺《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，統一參保范圍、繳費標準、待遇水平。出臺了統一的基本醫保異地就醫管理辦法、門診特殊病管理辦法、保險關系轉移和銜接管理辦法等配套文件，實現政策城鄉一致。

二是兼顧各方利益。在制度設計上充分考慮農村和城鎮經濟水平差異，建立“制度統一、分檔設計、自由選擇、政府資助”的繳費機制，設定三個檔次的繳費標準和報銷待遇，最低檔次與原新農合籌資標準基本一致，供參保人員根據經濟狀況和醫療需求自主選擇。

三是提升待遇水平。通過統一制度、統一政策，縮小了城鄉參保人員醫療保障水平差距；通過擴大統籌基金支付范圍，提高統籌基金支付比例，降低統籌基金起付標準，實現了城鄉參保人員醫療保險待遇水平的提升。2009年，由于統一繳費標準，提高報銷待遇，全市基本醫療保險基金年度收入減少6 億元，年度支出增加4 億元。

3 城鄉醫保整合的基本成效

3.1 多層次保障體系基本形成

醫保城鄉整合，實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的“六統一”。形成以城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險兩大基本制度為主體，大病醫療互助補充保險為補充，城鄉居民大病保險保大病、醫療救助為兜底的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的醫療保障體系。

3.2 醫保經辦管理全域一致

在醫保城鄉整合、基金市級統籌、全域即時結算的基礎上，實現了機構設置、政策制度、經辦規程、信息系統、服務流程、兩定管理六個方面的全域一致。參保單位、定點醫藥機構、參保人員可在全域范圍內享受公平一致的醫療保障公共服務，經辦管理更加高效、便捷，經辦成本進一步降低。成都市老年康療院院長吳光耀表示：“城鄉醫保制度分設時，我院每月要跑全市9 區4 市6 個縣去結算醫療費，加起來要應對19 個經辦機構，醫保辦的工作人員戲稱自己是‘19 路軍’。現在只去一個經辦機構就辦妥了，因為實行城鄉統籌和市級統籌后，政策統一、標準統一、管理統一，醫保辦的工作量減少了90%以上。”

3.3 城鄉群眾待遇公平實惠

城鄉醫保整合，覆蓋不同人群、兼顧不同層次醫療需求的醫療保險政策的完善，逐步縮小了城鄉不同人群之間醫療保障水平的差距，新農合并入城鄉居民醫保后，定點醫療機構由原來的500 家增加到973 家；可報銷的藥品由500 多種擴大到2000 多種；政策范圍內醫療費用報銷比例由49%提高到62%，城鄉居民醫療負擔明顯減輕。曾任蒲江縣醫保局副局長的李建忠算了一筆對比賬：2004年新農合試點時，籌資標準僅為20 元（個人、財政各負擔10 元），在縣醫院看病的報銷比例僅為20%，最高支付限額為1 萬元，農民因保障水平過低而不愿參加，全縣參加新農合人數僅有2.5 萬人。2010年城鄉居民基本醫保籌資標準為最低檔220 元（個人40 元，財政補貼180 元），在縣醫院看病的報銷比例68%，最高支付限額達到11萬元，參保人員猛增到20.57 萬人。

4 思考與體會

回顧成都市系統構建城鄉一體的醫療保障體系的實踐，主要有以下幾方面的體會。

一是政府主導、部門聯動是系統構建城鄉一體醫療保障體系的前提。近年來，成都市高度重視醫療保障工作，一直將建立完善覆蓋全民、統籌城鄉的醫療保障制度，作為減輕群眾醫療負擔，化解疾病風險，履行人民政府保障和改善民生的責任所在。成都市委、市政府經常聽取醫療保障方面的工作匯報，及時研究解決推進過程中的重大問題。醫保、人社、發改、衛健、民政、財政等部門通力協作，按照職責分工，加大各級財政投入、規范醫療服務行為、提高資金使用效率，不斷完善統籌城鄉醫療保障制度體系。

二是以人為本、統籌兼顧是系統構建城鄉一體醫療保障體系的核心。服務型政府最基本的組成部分和核心內容就是向社會提供公共產品和服務，并保證公共產品由社會公民平等享用。近年來，成都市立足于經濟社會發展水平，著眼提升城鄉群眾民生獲得感，高度重視區域、城鄉、群體之間的醫療保障事業協調發展，既注重機會均等，又推進待遇均衡，努力在參保繳費、待遇享受、經辦管理和醫療救助等方面實現城鄉一體，保證了城鄉居民平等享有基本醫療保障，增進了社會公正。

三是勇于突破、開拓創新是系統構建城鄉一體醫療保障體系的關鍵。制度創新是改革發展的不竭動力，近年來，成都市將醫療保障制度改革創新作為高質量發展的重要組成部分，致力于實現城鄉基本醫療保障一體化，創造性地打破城鄉身份、戶籍限制，堅持“籌資標準城鄉一致、參保補助城鄉統一、待遇水平城鄉均等”的原則，在全市范圍內統一以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險兩項基本制度覆蓋所有人群，實現了醫療保障待遇城鄉均等化，進一步緩解了因病致貧返貧問題。