新中國醫療保障事業發展的民生主線
——來自困難群體的感受

文/本刊調研組

在新中國70年醫療保障制度的建立和發展歷程中，黨和政府關于在發展中保障和改善民生的理念及一系列決策部署一直是醫保大業發展的主線。這條主線記載在相關的制度條款中，體現在困難群體的應保盡保上，轉化為人民群眾的獲得感，留在城鄉百姓的記憶里。

一位腰椎增生職工對勞保醫療的記憶

“雖說當工人每月都有工資，但如果沒有勞保醫療，我家的生活也難以為繼。”這是調研組在湖北走訪時，荊州市紡織廠退休人員李明法的感慨。今年77歲的李明法自我介紹說，他1963年進廠當工人，不久被廠里安排為原料采購員，1979年被確診為腰椎骨質增生，后來惡化到直不起腰來，無奈之下做了手術治療，病情雖有所好轉，但仍然直不起腰來，已不能堅持外出采購工作，廠里安排他做了安全生產管理員。1988年辦理了病退手續。老李說：“為治腰病，花了多少錢，我也不知道，但我知道兩點，一是廠里沒少花錢，二是我個人沒花一分錢。”于是，李明法便有了本段開頭那番感慨。

其實，新中國成立初期建立的勞保醫療制度，其宗旨就是化解企業職工的醫療經濟風險，保障職工群眾的基本生活。對此，1951年政務院頒布的勞動保險條例，在總則中開宗明義：“為了保護雇傭勞動者的健康，減輕其生活中的特殊困難，特依據經濟條件，制定本條例。”當調研組人員把這一條立法宗旨念給李明法聽時，老李說：“沒錯，這個條例規定的政策就減輕了我的特殊困難，保護了我的健康！”

李明法的感慨具有代表性，下面兩組數據就是證明。

據有統計的1952年數據顯示，當年我國企業職工總數為1603萬人（其中，國營企業1580萬人、城鎮集體企業23萬人），到1995年，全國企業職工總數發展到14908萬人（其中，國有企業10955萬人、城鎮集體企業3074萬人）。這就意味著，勞保醫療制度在長達40多年的運行中，其保障人數不斷增加、保障功能不斷增強，已經成為近1.5億企業職工“醫有所保”的安全網。

老百姓愿意當工人，除了有穩定的工資收入外，看病有勞保醫療制度的保障也是一個不可否認的因素。據1978年居民收入與支出數據顯示，該年城鎮居民家庭人均可支配收入為343.04元，用于生活消費的為311.2元；農村居民家庭平均每人純收入133.6元，其中116.1元用于生活消費。這組數據從一定程度說明，城鎮居民的人均年可支配收入、農村居民的人均純收入除了用于生活消費外，剩余的收入微乎其微，難以承受醫療費用等其他支出。如果沒有勞保醫療制度，有穩定工資收入的職工患重大疾病時，其家庭生活也難免陷入貧困。

上述兩組數據進一步驗證了專家學者的研究結果：在勞保醫療制度實施40多年里，千千萬萬個像李明法這樣的患病職工實現了病有所醫，對于保障億萬職工群眾身體健康和基本生活、促進職工隊伍和企業發展發揮了不可或缺的重要作用。

來自職工醫保參保人的感慨

談起我國的醫療保障制度改革，調研組在云南曲靖市第二人民醫院走訪時，曾經是破產企業退休人員的高士林、1998年因企業停產而下崗并進入再就業服務中心的高明山和張寶寶，異口同聲談了他們的共識：我國建立的職工社會醫保制度，最大的好處是確保經濟上有困難的人都能參保，體現了參保機會人人平等。

快人快語的高士林首先談了自己的經歷：1956年招工時，他走進一家水泵制造廠當了工人，享受勞保醫療待遇，1996年滿60歲退休。1998年企業破產，青年職工大都下崗進了再就業服務中心，也有一小部分自謀職業，退休人員怎么辦？養老金到哪里去領？醫療費找誰報銷？這是當時水泵廠甚至曲靖市所有破產企業退休人員最擔心的事。談到這里，高士林話鋒一轉：“我們最擔心的事，正是黨和政府最牽掛的事。很快，國家就有了好政策，我們這些破產企業的退休人員都參加了職工醫保。”

高明山接過話茬說：“企業停產后不僅沒有錢報銷職工的醫療費，而且也繳不起即將實施的職工醫保參保費，當時大家都有一種茫然不知所措之感。正在此時，也是因為國家有了好政策，讓我和張寶寶這樣的困難企業職工都如愿參加了新型職工醫保。”同病房的張寶寶聽著高明山的介紹連連點頭，表示完全贊同。他說：“我雖然說不出國家的好政策是哪個文件，但國家的政策好是事實。不然的話，我們這樣的停產企業職工，是難以參保的，因為企業停產就意味著斷了經濟來源。”

高士林、高明山和張寶寶所說的國家好政策，主要是指1998年發布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱44號文件）。這是一個具有劃時代意義的文件，是從公費、勞保醫療制度向新型基本醫療保險制度轉變的標志。這個文件對困難職工的醫療保障作出了明確規定。在第六條“妥善解決有關人員的醫療待遇”中提出，退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。這一規定解決了當時企業退休人員和下崗職工這兩個群體參加基本醫保的繳費問題。

為貫徹落實44號文件的規定，當時的主管部門勞動保障部于2002年下發了《關于妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見》（勞社廳發〔2002〕8號），對困難企業、關閉破產企業退休人員和下崗職工參加基本醫保進一步作出如下細化規定：

“對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。

“對關閉、破產企業的退休人員（包括改革前已退休的人員），要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列賬管理，專項用于保障其醫療保險待遇。

“對仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，要繼續按照‘三三制’原則，落實基本醫療保險繳費資金。”

與此同時，中央還對特殊地區特殊行業的關閉破產企業退休人員參保問題作出了細化的政策規定。

1999年，國務院關于《研究遼寧部分有色金屬和煤炭企業關閉破產有關問題的會議紀要》（國閱〔1999〕33號）要求，企業關閉破產后退休人員醫療保險費按企業在職職工年工資總額的6%計算10年，再折半核定，撥付給社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構負責管理。

2000年6 月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳下發《關于進一步做好資源枯竭礦山關閉破產工作的通知》（中辦發〔2000〕11號），明確提出對于中央所屬的有色金屬和核工業礦以及原中央所屬、現下放地方管理的煤礦，其退休人員的醫療保險費，按照企業在職職工年工資總額的6%計算10年，再折半核定，由中央財政撥付給社會保險經辦機構，5年后資金如有缺口，再統籌研究解決。

為進一步完善關閉破產企業退休人員醫療保險政策，2003年1月，國務院辦公廳下發《國務院辦公廳轉發國家經貿委等部門關于解決國有困難企業和關閉破產企業職工基本生活問題若干意見的通知》（國辦發〔2003〕2號），強調進一步完善關閉破產企業退休人員醫療保險有關政策措施，對按照“國閱〔1999〕33號文件”和“中辦發〔2000〕11號文件”規定實施關閉破產的中央企業及中央下放地方企業，中央財政在核定企業退休人員醫療保險費時，按照企業在職職工年工資總額的6%計算10年進行核定，不再折半。這里的“不再折半”，表明繳費金額增加了一倍，要求企業所在地財政部門應及時將中央財政補助資金撥付當地醫療保險經辦機構，同時，醫療保險經辦機構要將上述企業退休人員納入當地醫療保險體系統一管理。要求“各地政府在擴大醫療保險覆蓋范圍的同時，要盡快通過建立社會醫療救助制度，對暫時無力繳費、未參加醫療保險的困難企業職工，提供必要的醫療救助。”兩年后的2005年，城市醫療救助制度建立。

2009年啟動實施的新醫改，使關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加職工醫保的力度空前加大。這年3月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）指出：在完善城鎮職工基本醫療保險制度方面，“重點解決國有關閉破產企業、困難企業等職工和退休人員，以及非公有制經濟組織從業人員和靈活就業人員的基本醫療保險問題”。同月下發的《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）的通知》（國發〔2009〕12號），則明確提出了解決關閉破產企業退休人員和其他困難人員參加基本醫療保險的時間表：用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤，中央財政對困難地區的國有關閉破產企業退休人員參保給予適當補助；積極推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工參加城鎮職工醫保，政府對符合就業促進法規定的就業困難人員參加城鎮職工醫保的參保費給予補貼。

為貫徹落實中央新醫改部署，國家有關部門提出了更加嚴格的時間要求。2009年5月，人社部、財政部、國資委、監察部發出《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（人社部發〔2009〕52號），提出“2009年年底前將未參保的關閉破產國有企業退休人員納入當地城鎮職工基本醫療保險。同時，統籌解決包括關閉破產集體企業退休人員和困難企業職工等在內的其他各類城鎮人員醫療保障問題，切實保障他們的基本醫療需求。”這個文件將關閉破產企業退休人員納入職工醫保的時間由“國發〔2009〕12號文件”提出的“兩年左右”變為當年完成，將納入職工醫保的關閉破產企業退休人員由國有企業擴大至集體企業。

由上可見，在職工醫保制度的改革發展中，關閉破產企業退休人員和困難企業職工這兩個困難群體參保，一直是黨和政府高度關注和關愛的主要對象。而且，政府既出政策又出錢，一舉解決了多年積累的改革難題。據統計，2008-2010年，中央財政共安排專項補助資金509億元，用于幫助各地解決關閉破產企業退休人員等醫療保障問題，全面解決了600多萬關閉破產企業退休人員參保問題，同時還解決了200萬左右其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加職工醫保問題。到2011年底，關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入醫療保險的人數達到1031萬人，史稱“千萬困難群體進醫保”。這一成就的取得，充分體現黨和政府確保困難群體應保盡保的民生情懷。

一個農民家庭的參保經歷與全民醫保的實現

37歲的曾月庭一家是云南曲靖的一個農村建檔立卡貧困戶。其66歲的父親和63歲的母親都在3歲時因患小兒麻痹基本失去勞動能力，只能勉強維持生活自理。曾月庭是父母的希望，可他在23歲從職業技術學校畢業那年被診斷為大骨節病，找到了工作卻因病沒能上崗。調研組走訪時，他正在曲靖市醫院住院治療。談起家庭生活，曾月庭淚流滿面地說：“我不是因為家庭的不幸而流淚，恰恰是因為家庭幸運，這種幸運就是黨和政府的關愛。”他介紹說，自家一直是低保戶，從建立新農合到實施城鄉居民醫保，全家3口人個人應繳納的參合參保費都是政府補助的。曾月庭感慨地說：“政府對貧困戶參加醫保的補助政策，讓我這樣的家庭才能如愿參保，我才有機會住院治療。不然的話，我早就沒命了。”

曾月庭所說的政府對貧困戶參加醫保的補助政策，不僅是對農村居民，而且覆蓋城鎮居民。調研組在江蘇省淮安市淮鋼醫院走訪時，遇到57歲的市民肖紅霞到醫院看感冒。她說，自從參加城鎮居民醫保以來，頭一次到醫院看病，老伴和兩個孫子一直未看過病。由于自己的家庭是個健康之家，開始對參保持消極態度。通過醫保部門多次開導，老兩口認識到國家建立醫保制度是一項惠民的好事，而且在參保繳費上政府拿大頭，個人僅拿一小部分。談到這里，肖紅霞表示：“如果不接受這樣的好政策，就等于辜負了黨和政府的關懷，也是對家庭對自己不負責任。”從2007年以來，肖紅霞全家4口人每年都及時繳費參保。

我國全民醫保制度建立起來的決定因素就是曾月庭、肖紅霞所說的政府對城鄉居民的參保補助。否則，包括當時8億多農民在內的全民醫保很難建立起來，至少不會這么快。這是包括億萬城鄉居民在內的全社會的共識。

城鄉居民實現了“病有所醫”的千年夢想，不僅增加了國人的幸福感，極大提升了人民群眾健康水平，而且給了世界一個驚喜。2011年5月，英國著名醫學雜志《柳葉刀》在報道中稱，中國醫改正以悄無聲息的方式將醫保網絡與13億居民連接起來，這是地球上覆蓋面最廣的醫保項目，世界上沒有哪個國家能夠在五六年里取得這種成就。

建成地球上覆蓋面最廣的醫保項目，城鄉居民醫保制度的全面建成是這個項目的主要組成部分。城鄉居民醫保參保人數多、組織難度大，需要的資金投入也多。2018年，全國醫保參保總人數134459萬人，其中參保城鄉居民89736萬人、新農合13000萬人，兩項相加，參保城鄉居民超過10億人。黨和政府為建成城鄉居民醫保制度，從新農合、城鎮居民醫保試點起，就出臺農民參合、市民參保的補助政策。

2003年，《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）提出，為支持農民參加新農合，“鄉鎮、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持”。提出的籌資標準是，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元。“從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。”

2007年7 月，城鎮居民醫保啟動試點，其困難群體和中西部地區成為政府關注的重點對象。《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）規定，對參保城鎮居民，政府每年按人均不低于40元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府每年按不低于人均10元給予補助。對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助。不難看出，這里突出了對低保對象、重度殘疾學生和兒童、老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人等困難群體的補助。財政每年按不低于人均40元補助后，還承擔了這幾類群體的個人繳費部分。

2007年10 月，民政部、財政部、勞動保障部下發《關于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》（民發〔2007〕156號），規定各級財政部門要足額安排城市困難居民參加城鎮居民基本醫療保險所需補助資金。

2009年3 月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出，“重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫療保險問題”；在醫療救助方面，強調“完善城鄉醫療救助制度，對困難人群參保及其難以負擔的醫療費用提供補助”。

2011年7月1 日起施行的社會保險法第三章第三十五條規定：享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

由上可見，伴隨全民醫保制度改革進程的推進，困難群體參保一直是國家關注和關愛的重點對象，其民生情懷可見一斑。

國家不僅出臺政策，還及時下撥補助資金，而且逐年增加。各級財政對城鄉居民年人均參保補助標準由2008年的80元，增加到2019年的520元。在普惠制參保補助的基礎上，對困難群體個人繳費部分一直給予再補助。據《人民日報》2018年3月15日報道，2017年，全年資助5203萬人參加基本醫療保險。2018年5月，國家醫保局甫一成立，就對農村貧困人口這一困難群體的醫療保障采取了切實有力的政策措施。一是堅持農村貧困人口實現應保盡保。提出貧困人口參加基本醫保、大病保險、醫療救助的覆蓋率達到100%，同時要求各地依據貧困程度分類資助貧困人口參加基本醫保，即全額資助特困人員個人繳費、定額資助農村建檔立卡貧困人口。截至2019年6月底，農村貧困人口基本實現應保盡保，參保率99.98%。2018年，約7674萬人通過醫療救助等資金資助參保，支出118.29億元。二是堅持公平普惠，全面落實基本醫保待遇政策，整體提升全人群保障水平；整合城鄉居民醫保，均衡城鄉待遇差異，提高農村居民待遇。2018年，居民醫保人均籌資達到710元，其中財政補助達到490元；貧困人口基本醫保住院費用實際報銷水平達到66.87%，超過普通群眾10個百分點。三是堅持補充傾斜，重點保大病政策全面落實。在連續兩年將居民醫保新增財政補助的一半（共35元）用于大病保險基礎上，進一步細化大病保險傾斜支付政策，明確對貧困人口降低起付線50%，提高報銷比例5個百分點，取消貧困患者大病保險封頂線。2018年，享受傾斜支付政策的建檔立卡貧困人口普遍提高報銷比例21個百分點，高于普通大病保險患者9個百分點。四是堅持做牢救助，醫療救助托底線力度加大。各地普遍加大醫療救助力度，對符合條件的救助對象經基本醫保、大病保險報銷后個人自付住院合規費用按照70%比例給予救助，對特殊貧困的進一步加大傾斜救助力度。2018年，醫療救助實施門診和住院救助5361萬人次，其中住院救助近2298萬人次；各級財政投入454億元，其中中央財政投入235億元，較上年增長52%。通過基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障，醫療保障能力顯著提高，群眾就醫負擔減輕，防范因病致貧返貧和減貧取得可喜成效。2018年，“三區三州”因病致貧人口較上年減少16.3萬人，深度貧困地區因病致貧人口較上年減少109.3萬人。

基層醫保部門的思考和建議

談起新中國70年醫療保障事業的發展，基層醫保部門的同志感慨良多，感受頗深。成就輝煌、經驗可鑒、勇擔使命、未來可期，是調研組走訪時聽到的高頻詞。受訪者認為，基層醫保部門的工作直接與參保群眾、定點服務機構相聯系，肩負著確保基金安全高效運行和參保人合法權益的具體責任，任務艱巨，使命重大，既要講專業能力，更要講政治定力。為此，他們提出以下思路和建議。

堅持以人民為中心的發展思想，是醫療保障民生大業可持續發展的行動指南。醫療保障堅持以人民為中心，尤其要樹立抓民生就是謀發展的理念，樹立醫療保障是一項關系十幾億人的民生大業的理念，樹立發展醫療保障民生大業尤其要關注困難群體應保盡保的理念。新中國70年來醫療保障的發展成就，其壯麗之處莫過于在新中國成立初期的百廢待興之際，中央人民政府實施的公費、勞保醫療制度；莫過于在建立職工基本醫保制度過程中，對關閉破產企業退休人員和困難企業職工的關注，使這兩類群體及時實現了應保盡保；莫過于在實施新農合、城鎮居民醫保，整合城鄉居民醫保過程中，對農村貧困人口和城鎮非就業人口實行的資助參保政策。在新時代，醫保人堅持以人民為中心的發展思想，就是要把醫保服務做精做細，做到農村每一個貧困人口和城鎮低保等特困人員，確保城鄉特困群體實現應保盡保。這是檢驗醫保質量的一個重要標志，也是檢驗醫保服務是否堅持以人民為中心發展思想的一個重要體現。

堅持保障水平與經濟發展水平相適應，是醫保民生大業可持續發展的物質基礎。我國之所以很快建成地球上覆蓋面最廣的醫保項目，從根本上說是改革開放以來經濟持續發展的產物，財政補助的逐年增加、籌資水平的逐年提高，所遵循的就是保障水平與經濟發展水平相適應的基本原則。居民醫保基金收入2012年為877億元，到2018年增加到6971億元，再加上尚未進行城鄉居民醫保整合的地區新農合基金收入875億元，2018年居民醫保基金收入達7846億元，是2012年的10倍還多。如此巨大的基金收入規模，正是得益于我國經濟的持續發展。據 《人民日報》 2019年1月22日報道，我國國內生產總值由2012年的50萬億元，增加到2018年的90萬億元。全國居民人均可支配收入由2014年的20167元，增加到2018年的28228元。這為提高財政補助標準和個人繳費標準提供了物質基礎，所遵循的也是量力而行、盡力而為的基本原則。進入新時代，仍然需要堅持不懈地貫徹這一原則，因為這是黨的十九大確定的新時代醫療保障改革發展的一項基本原則，是千方百計保基本、始終做到可持續的應有之義和必然要求。

堅持抓好醫保隊伍能力建設，是醫保民生大業可持續發展的組織保障。基層的同志反映，在本輪機構改革中重建的醫保系統，許多原來的專業人才和實踐經驗豐富的醫保人沒有加入進來，普遍面臨著隊伍新、編制少、專業人才少、工作經驗少等“一新三少”的困難，而醫保部門還面臨著參保人員和社會各界對新建的醫保系統期望值高、參保人員特別是貧困人口動態化精準管理難度大、規范醫療保險醫療服務行為難度大、打擊欺詐騙保難度大等“一高三難”的艱巨任務。加之醫療保障與人民群眾利益息息相關，利益主體多，政策性極強，要求做到“一分部署，九分落實”。面對這樣的情況和形勢，地縣級醫保部門的同志迫切希望加強培訓，著力提升專業水平，建設專業化的醫保隊伍；著力抓好不忘初心、牢記使命的主題教育，強化守正創新理念，增強創新能力；著力培養和增強共建共治共享的社會治理理念，構建各利益相關方共促改革、互利共贏的格局；著力抓好標準化、信息化建設，為“互聯網+”、人工智能、大數據應用創造條件，為提升效率和質量提供科技支撐。