脊髓型頸椎病MRI強化特點分析及鑒別診斷

張立華， 袁慧書

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于先天、動力、機械性因素等對脊髓及伴行血管產生壓迫,引起的局限或廣泛的脊髓水腫。文獻報道約14.8%的脊髓型頸椎病患者在T2WI上可出現高信號[1]，MRI可清晰顯示脊髓信號的變化，部分影像表現與脊髓脫髓鞘及腫瘤性病變相似，MRI平掃提供的信息有限，而增強掃描對鑒別診斷有重要意義，據報道約10%的脊髓型頸椎病病灶可出現強化[2]，但對其強化特點及方式的報道相對較少，熟悉脊髓型頸椎病的脊髓強化特點對頸椎病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。本文回顧性分析33例脊髓型頸椎病的MRI增強表現，旨在提高對其影像表現的認識。

腫伴信號增高； b) 矢狀面T2WI脂肪抑制序列更清晰顯示脊髓水腫的范圍(C4～C7水平)；c) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C6～C7水平脊髓條帶狀、中等程度強化，強化區以間盤突出明顯層面為中心； d) 橫軸面T2WI示C6～C7水平間盤突出，脊髓水腫，脊髓灰質和白質信號均增高； e) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C6～C7水平脊髓灰質和白質均強化。

圖1 脊髓型頸椎病患者，男，41歲，C6～C7水平脊髓呈條帶狀、中等程度強化。a) 矢狀面T2WI示C4～C7水平間盤突出，以C6～C7水平為著，相應水平椎管狹窄，脊髓及硬膜囊受壓，相應水平脊髓水

材料與方法

1.病例資料

搜集2015年1月-2017年12月33例脊髓型頸椎病患者，回顧性分析其臨床和影像資料，其中男27例，女6例，年齡32～67歲，平均(48.79±11.16)歲。病例入選標準：①臨床診斷符合脊髓型頸椎??；②T2WI圖像上脊髓出現高信號且需與脫髓鞘及占位性病變鑒別；③進行MRI增強檢查，增強后脊髓有強化；病例排除標準：①脊髓型頸椎病伴T2WI高信號未進行增強掃描；②MRI增強后未見異常強化；③有金屬偽影的脊髓信號顯示不清晰。

2.檢查方法

33例患者均進行MRI平掃及增強掃描，采用Siemens Magnetom Trio Tim3.0T超導型磁共振儀, 患者取仰臥位，采用4通道頸線圈。MRI平掃序列包括矢狀面TSE T1WI(TR 550 ms，TE 11 ms)、 TSE T2WI(TR 2800 ms，TE 109 ms)、T2反轉恢復序列(TR 3440 ms，TE 102 ms，TI 200 ms，視野280 mm×280 mm)、軸面T2me2d (TR 504 ms，TE 14 ms，視野160 mm×160 mm)；層厚3 mm，層間距0.3 mm。MRI增強掃描經肘靜脈手推注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，流率2 mL/s，行TSE T1抑脂軸面(TR 713 ms，TE 12 ms)、冠狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)及矢狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)增強掃描，層厚4 mm，層間距0.4 mm。

3.圖像分析

由2位從事骨放射影像診斷的醫師分別獨立閱片，分析頸間盤突出層面、頸髓T2WI高信號部位在矢狀面及軸面圖像中的分布，測量高信號長度范圍，評估脊髓異常強化的部位、方式及程度。脊髓強化程度以鄰近血管強化為參照，分為輕度、中等程度和明顯強化。

結 果

1.頸椎間盤突出及脊髓水腫層面、頸髓水腫長度

頸椎間盤突出位于C3～C7水平，其中突出明顯層面分布于C3～C4(2例)、C4～C5(14例)、C5～C6(16例)、C6～C7(1例)，其中位于C4～C5和C5～C6共30例(91%)。頸髓水腫范圍包括2～6個椎體，平均2.76個椎體水平。

2.頸髓強化方式、部位及程度

脊髓強化方式： 11例(33%)脊髓呈結節樣強化，9例(27%)呈點狀強化，13例(39%)呈條帶狀強化。

脊髓強化部位與間盤突出層面的關系：25例(76%)脊髓強化位于頸間盤突出明顯層面(5例位于C4～C5，10例位于C5～C6，4例位于C4～C6，2例位于脊髓強化灶在脊髓灰白質中的分布：25例(76%)脊髓灰白質均可見強化，其中7例后索強化明顯，1例分布于灰質及后索；7例(21%)脊髓強化部位主要位于白質，呈邊緣強化，其中4例分布于后索，1例分布于側索，1例分布于前索及側索，1例分布于后索及側索； 1例(3%)脊髓強化部位位于灰質。

強掃描示C5～C6水平脊髓呈結節狀中等程度強化，強化區主要位于間盤突出明顯層面； c) 冠狀面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C5～C6水平脊髓呈盤狀強化； d) 橫軸面T2WI示C5～C6水平間盤突出，脊髓水腫，脊髓灰質和白質信號均增高； e) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C5～C6水平脊髓灰質和白質均強化。

圖2 脊髓型頸椎病患者，男，50歲，C5～C6水平脊髓結節狀、中等程度強化。a) 矢狀面T2WI示C3～C7水平間盤突出，以C5～C6水平為著，脊髓及硬膜囊受壓，C5～C7水平脊髓水腫增粗伴信號增高； b) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增C3～C4，1例位于C4～C7，1例位于C5～C7，1例位于C3～C6，1例位于C3～C5(圖1～2)，1例脊髓強化位于頸間盤突出層面偏上(C4～C5)，7例脊髓強化位于偏下層面(其中5例位于C4～C5，2例位于C5～C6，圖3)；位于C4～C6水平共占81%。

脊髓強化程度：3例(9%)脊髓呈輕度強化，23例(70%)呈中等程度強化，7例(21%)呈明顯強化(表1)。

表1 頸髓型頸椎病脊髓強化特點總結

討 論

CSM臨床上相對常見，約占脊髓非創傷性病變的24%[3]，MRI具有較高的軟組織分辨力[4]，可清晰顯示CSM脊髓形態和信號的改變。 CSM在T2WI矢狀面圖像上主要表現為高信號，其范圍可以局限或廣泛。本研究結果顯示頸髓水腫范圍包括2～6個椎體，平均2.76個椎體水平。脊髓水腫的范圍與間盤突出及椎管狹窄的程度有一定相關性，頸椎管以C4～C5和C5～C6水平狹窄多見，本研究中脊髓水腫集中于上述兩個椎體水平的占91%，主要由于椎管狹窄導致相應水平的蛛網膜下腔狹窄，脊髓前部和后部受壓，影響脊髓供血導致脊髓缺血，引起脊髓水腫。CSM脊髓的強化灶集中于椎管狹窄層面，本組脊髓強化灶位于C4～C6水平的共占81%，76%位于間盤突出明顯層面。強化灶也可位于間盤突出明顯層面的上或下層面，本組位于上述部位的占24%，分析認為與頸椎反復的伸屈運動時造成的重復損傷相關[5]；CSM脊髓增強的病理生理學基礎可能與血-脊髓屏障的局部破壞、局部新生血管生成有關，新生血管導致血-脊髓屏障的通透性增加，炎癥細胞可通過受損的血-脊髓屏障在血管周圍聚集，從而導致脊髓的異常強化[6]。

關于CSM脊髓的強化方式大致可分為三種，即結節狀、點狀、條帶樣或柱狀強化，其中結節狀與點狀強化的差異在于強化灶的大小不同，其強化形式一致。結節狀或點狀強化指強化灶的橫向較縱向范圍長或大致一致，此兩種強化方式占本組所有強化的61%，強化灶與脊髓水腫范圍相比，強化灶所占比例較小，與Flanagan等[7]提出的CSM脊髓盤狀類似，其強化具有以下特點：①在矢狀面上呈橫行帶狀，病變橫向范圍較縱向范圍長；②強化灶位于梭形高信號中心部位，在椎管最狹窄的部位或其下方；③在軸面上呈邊緣強化，內部灰質不強化。本研究發現CSM脊髓強化方式部分呈條帶狀，病變縱向范圍較橫向范圍長，但均小于1個椎體水平，與文獻報道的范圍一致[5]，本組呈此種強化方式的約占39%，總體來說脊髓型頸椎的強化范圍相對較小且以孤立強化灶為主。脊髓主要由灰質和白質組成，增強掃描灰質和白質均強化者相對多見(本組占76%)，其次為脊髓強化主要位于白質(本組占21%)，局限于灰質的所占比例最少(本組占3%)；有學者統計白質強化為主不累及灰質者占88%[6]，本組白質強化較多見，與文獻報道基本一致。脊髓強化程度多樣，以中等強化相對多見(本組占70%)， 一方面反映了脊髓血供豐富的特點，另一方面與CSM的病程有關，如果脊髓缺血時間長、壓迫解除晚，則脊髓發生變性，膠質細胞增生，機體修復反應不明顯，脊髓多呈輕度或不強化；相反如果脊髓-血屏障破壞的同時局部新生血管生成較多，則脊髓多強化且強化相對明顯；部分患者即使病程較長，但如果重復損傷或修復反應存在，也可出現強化，相關文獻報道部分患者如解除壓迫不徹底，脊髓可在長時間內出現強化，反映了機體的損傷修復反應[8]。有關脊髓有無強化、強化方式程度與預后的相關性，文獻報道較少，有學者認為有強化者較無強化者預后差[6]。

圖3 脊髓型頸椎病患者，男，47歲，C4～C5水平脊髓結節狀、中等程度強化，強化灶位于間盤突出明顯層面偏下。a) 矢狀面T2WI示C4～C6水平間盤突出，以C4～C5水平為著，脊髓及硬膜囊受壓，C4～C6水平脊髓水腫增粗伴信號增高； b) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C4～C5水平脊髓呈結節狀中等程度強化，強化區位于間盤突出明顯偏下層面； c) 橫軸面T2WI示C4～C5水平間盤突出，脊髓水腫，脊髓灰質和白質信號均增高； d) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強掃描示C4～C5水平脊髓灰質和白質均強化。

CSM的脊髓異常強化需與髓內腫瘤、脫髓鞘病變、脊髓血管病變相鑒別:①脊髓腫瘤往往呈偏心或中心生長，脊髓灰白質結構消失，腫瘤容易囊變壞死，增強掃描不均勻強化，而CSM很少囊變壞死，強化較均勻[9-10]。②脫髓鞘病變主要包括橫貫性脊髓炎、多發硬化和視神經脊髓炎，橫貫性脊髓炎病程相對較短，胸髓多見且范圍比較廣泛，以3個以上椎體常見，脊髓腫脹增粗明顯，增強掃描無強化或呈片狀強化；多發硬化脊髓病灶范圍一般不超過2個椎體節段，白質受累為主，呈斑片狀或條片狀，常累及腦內，臨床癥狀相對較輕，90%可見寡克隆帶；視神經脊髓炎脊髓病變范圍較廣泛，可累及3個或以上椎體節段，視神經受累較多發硬化更廣泛，兩者增強呈片狀強化[11]。CSM合并脫髓鞘病變時鑒別診斷較困難，CSM以單一強化灶多見，而脫髓鞘病變以多灶性強化多見；脫髓鞘病變尤其是多發硬化容易復發，同時臨床特點及實驗室檢查對鑒別診斷也有幫助。本組13例呈條狀強化的患者均進行追蹤隨訪，均未發現脫髓鞘證據。③脊髓血管病變如動靜脈瘺或血管畸形,脊髓水腫的范圍長，血管成像脊髓表面或周圍可見迂曲擴展血管影或含鐵血黃素沉積。

綜上所述，CSM強化灶主要位于頸間盤突出明顯層面，強化方式以結節狀或點狀強化為主，部分可呈條帶樣或柱狀強化，主要位于C4～C6水平，強化長度小于1個椎體水平，以灰白質同時強化多見，以中等程度強化相對多見。