經食管隧道切除賁門梭形腫塊1例

余光 王國祥 王宏剛 祝旭清 繆楊德

內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosaltunneling endoscopic resection，STER）是通過建立黏膜下隧道作為手術操作通道,使用內鏡技術切除黏膜下腫瘤。該技術起源于經口內鏡下食管括約肌切開術，其主要優點是切除黏膜下腫瘤的同時保持消化道黏膜的完整性[1－2]。與內鏡黏膜下挖除術和內鏡全層切除術相比，STER可減少消化道漏的形成及術后繼發感染的發生。本院內鏡中心應用STER為1例賁門黏膜下巨大梭形腫塊患者行內鏡下腫塊切除，手術順利完成，患者恢復良好，現報道如下。

患者男性，34歲。2017年2月23日于本院消化內科就診，胃鏡檢查見一處賁門黏膜下隆起（圖1a箭頭所示）；增強CT檢查示賁門處占位，考慮間質瘤可能大（圖1b箭頭所示）。擬行STER，術前與患者及家屬充分溝通并告知可能風險，患者簽署知情同意書。患者在氣管插管全身麻醉下接受內鏡手術，內鏡灌注氣體使用二氧化碳。首先內鏡下找到病灶所在，于病灶上方5cm左右，用Hook刀切開黏膜并建立黏膜下隧道（圖2a，見插頁）。經黏膜下隧道逐步完整剝離腫塊，并從黏膜下隧道取出（圖2b、c，見插頁）。腫塊切除后可見一手術創面（圖2d，見插頁）。止血滿意后，使用鈦夾縫合夾閉隧道入口（圖2e，見插頁）。手術前后應用抗生素，術后禁食24h。手術順利完成，完整剝離腫塊后，分塊從黏膜下隧道取出，大小約1.5cm×11.0cm（圖2f，見插頁）。手術時間150min左右，術中出現皮下氣腫，無氣胸或隧道內大量出血。皮下氣腫經保守處理完全恢復。術后第1天WBC 13.2×109個/L,有低熱。術后第2天發熱好轉，體溫正常。術后第3天體溫正常。術后病理診斷提示：（胃）梭形細胞腫瘤，結合免疫組化結果，考慮為胃間質瘤，低危險度（圖3a）。

討論STER技術是由徐美東團隊首次報道[3]，其標準步驟包括：（1）在黏膜下腫瘤的近端3～5cm經口注射混合溶液形成液體墊；（2）在液體墊的頂端用Hook刀作一縱行黏膜切口；（3）使用Hook刀或海博刀在黏膜下層與肌層之間建立黏膜下隧道；（4）使用尖端絕緣的Hook刀或海博刀內鏡下仔細剝離腫塊，直至腫塊被完整切除；（5）腫塊切除邊緣所有可見血管以氬氣刀或熱活檢鉗電凝止血；（6）以鈦夾關閉黏膜切口。大量研究表明，應用STER技術切除黏膜下腫瘤安全有效。Inoue等[4]報道，直徑＜3cm的食管及賁門黏膜下腫塊為STER的最佳適應證。徐美東團隊報道，對于長徑＜5cm、橫徑＜3.5cm的腫塊，STER具有較高的完整切除率[5]。STER的應用也存在一定的技術挑戰。第一，STER的適應證受病灶大小及深度的限制；第二，不是消化道的所有部位均可建立隧道，例如食管上段腫瘤因空間不足難于建立隧道；第三，操作過程中必須保證黏膜下隧道的完整性，只有保證隧道的完整性，才能防止漏的形成。目前,對于應用STER切除直徑＞3.5cm的巨大腫塊的報道較少。本例巨大腫塊的成功完整切除，顯示了STER切除直徑＞3.5cm巨大腫塊的可行性；手術過程順利，無穿孔及出血等嚴重并發癥發生，皮下氣腫經保守處理可完全恢復，顯示了STER的安全性；為STER技術的應用提供了新視角。

圖1 患者術前胃鏡及影像學檢查所見

圖3 術后病理檢查所見（HE染色，×10）