女性復雜性下尿路感染患者影像尿動力學檢查的臨床意義

陳峰 俞麗婷 徐哲豐 徐勝利 徐慶康 翁志梁

女性復雜性下尿路感染患者往往碾轉于各大醫院，反復接受抗生素治療，但仍無法徹底治愈。長時間的病痛折磨，導致許多患者出現抑郁癥狀，嚴重影響其生活質量[1]。因此，明確女性復雜性下尿路感染的具體原因，并根據病因予針對性的治療十分重要。影像尿動力學（VUD）檢查是目前國際上用于檢查復雜性膀胱尿道功能障礙、下尿路梗阻的主要技術手段。本研究回顧性分析103例女性復雜性下尿路感染患者VUD檢查結果，以探討VUD檢查的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年12月至2017年12月在武警浙江總隊醫院行VUD檢查的103例女性復雜性下尿路感染患者，臨床表現有尿頻、尿急、夜尿增多、排尿不暢、尿線變細、下腹墜脹感等。年齡46（42，56）歲；患病時間2.5（1.5，4.5）年。納入標準：（1）兩次尿培養陽性；（2）使用抗生素治療1年以上；（3）查體有盆腔臟器脫垂或尿道異常體征。排除上尿路梗阻、泌尿系畸形或功能異常、長期尿道插管及器械檢查、全身性疾病、神經系統疾病以及妊娠期女性。

1.2 檢查方法 所有患者未留置導尿管。先行自由尿流率檢測，要求排尿量＞150ml，使用便攜超聲儀（BLADDERSCAN BVI 6100，美國VERATHON公司）測定殘余尿量。使用影像尿動力儀（soral型，荷蘭MMS公司）、影像檢查床（Access Uroskop，德國西門子公司）進行VUD檢查（包括自由尿流率測定、膀胱充盈期、排尿期功能測定、同步影像顯示等）。患者平臥位，消毒后經尿道插入雙腔測壓管（7F，張家港市華美醫療器械有限公司），經肛門置入腹壓測壓管（10F，張家港市華美醫療器械有限公司）。遵循國際尿控協會（ICS）尿動力學技術規范進行質量控制，按照ICS規定的大氣壓下恥骨聯合平面壓力調零標準[2]對體外傳感器進行調零；再將灌注和測壓管道系統的遠端與測壓導管進行連接，囑患者咳嗽以檢查壓力傳導的準確性。為減少環境和導管不適應導致的贗像，分兩次測定。第1次膀胱灌注0.9%氯化鈉溶液，記錄膀胱初始感覺、順應性、穩定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩定；達到患者排尿狀態時，取45°斜坐位或立位排尿，同步測定膀胱壓、腹壓、逼尿肌壓和尿流率。抽盡膀胱殘余尿量，第2次膀胱灌注20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化鈉溶液，以20～50ml/min速度灌注，再次記錄膀胱初始感覺、順應性、穩定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩定；達到患者排尿狀態時，即刻拔除尿道和直腸導管，留肌電貼，取45°左前斜位站立排尿。在同步儲尿期、排尿期、靜息期和應力期拍攝膀胱尿道實時影像，觀察膀胱和尿道實時形態及位置變化、有無輸尿管反流等。

1.3 相關定義 結合患者病史、體格檢查、VUD檢查結果對患者進行綜合診斷。（1）膀胱出口梗阻（BOO）的尿動力學診斷標準：最大尿流率（Qmax）＜12～15ml/s，達到Qmax時逼尿肌壓力（PdetQmax）＞20～50cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[2]。（2）膀胱脫垂的尿動力學診斷標準：在膀胱充盈期，分別在靜息期、應力期測量膀胱頸下緣與恥骨聯合的位置，如果兩者距離＞2cm，結合患者體格檢查可以確診；（3）尿道憩室的尿動力學診斷標準：在排尿期，隨著尿道被對比劑充盈，于尿道外側可見小囊狀對比劑充盈，其基底部與尿道相連。尿液排凈后，囊狀腔隙內仍可見對比劑。（4）逼尿肌過度活動、逼尿肌無反射、逼尿肌-括約肌協同失調、膀胱初始感覺、順應性等定義參考ICS關于下尿路功能與功能障礙分類名詞標準化報告[3]。

2 結果

根據VUD檢查結果，103例女性復雜性下尿路感染病因主要有 3類：（1）BOO 78例（75.7%）；（2）膀胱脫垂15例（14.6%）；（3）尿道憩室10例（9.7%）。

78例BOO患者中，梗阻位于膀胱頸25例（32.1%），其中合并逼尿肌過度活動11例，單側輸尿管輕度反流8例（右側2例，左側6例）。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，肌電圖檢查示無明顯逼尿肌-括約肌協同失調，同步影像顯示膀胱頸未開放或開放不全，見圖1。梗阻位于遠端尿道49例（62.8%），其中合并逼尿肌過度活動28例，左側輸尿管反流3例。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，肌電圖檢查示無明顯逼尿肌-括約肌協同失調，同步影像顯示膀胱頸及后尿道擴張，尿道遠端有明顯狹窄，見圖2。梗阻位于括約肌4例（5.1%），無輸尿管反流。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好3例，逼尿肌無反射（排尿期無逼尿肌自主收縮，呈腹壓排尿）1例，肌電圖檢查示外括約肌活動增強，同步影像顯示膀胱頸及后尿道擴張至尿道外括約肌處，見圖3。

圖1 膀胱頸開放不全

圖2 尿道遠端狹窄

圖3 逼尿肌無反射

15例膀胱脫垂均在前后位、靜息期和誘發動作時進行診斷。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，同步影像顯示壓力性膀胱后壁降至恥骨聯合下緣、最低點位置超過坐骨結節水平，尿道與膀胱后角消失，包括中央型11例、外側型4例，見圖4-5。

圖4 膀胱脫垂中央型

圖5 膀胱脫垂外側型

10例尿道憩室VUD同步影像顯示尿道周圍存在與尿道相通的囊性腔隙，伴憩室結石1例，可見充盈缺損，遠端尿道狹窄，見圖6。

圖6 尿道憩室

3 討論

VUD檢查結合了普通尿動力功能學數據與同步影像數據，可同時了解膀胱和尿道的解剖結構及功能狀態。例如BOO患者行普通尿動力檢查，通過Blaivas-Groutz列線圖分析進行判斷，即Qmax與PdetQmax在列線圖中對應點所落地位置可診斷有無梗阻、梗阻程度等[4]。相關研究表明，只要VUD檢查發現排尿期逼尿肌壓力持續升高，加上同步影像顯示膀胱出口存在梗阻，就可以考慮BOO的診斷[5-6]。由于尚無統一的診斷標準，Hoffman等[7]提出女性BOO應行VUD檢查以幫助診斷與定位。VUD檢查時，同步觀察儲尿期及排尿期膀胱、尿道、盆底的位置及形態，用于BOO定位；尤其對BOO、膀胱脫垂的評估有幫助，并可進一步證實有無尿道憩室、逼尿肌-括約肌協同失調。VUD檢查可為復雜性下尿路排尿功能障礙疾病的診斷、鑒別診斷、治療與隨訪提供依據[8]。本研究VUD采用兩次膀胱灌注檢查，重復性記錄以驗證檢查的真實性，糾正患者因環境因素、留置測壓管不適而出現的贗像。第2次膀胱灌注對比劑達到排尿狀態時，拔除尿道及直腸內測壓管，保留肛旁肌電貼，去除導管刺激、患者心理因素的影響，使排尿更接近自然狀態，記錄括約肌真實活動情況。這種方法不能通過壓力-流率的關系反映是否存在梗阻，但能通過排尿期時尿道尿流形態影像學判斷是否存在BOO及梗阻部位[6]。該方法排除了4例因導管刺激或患者心理因素等影響而出現的逼尿肌-括約肌協同失調贗像，也解決了6例帶管患者無法排尿、尿道不能顯示導致檢查結果不全而影響診斷、鑒別診斷的問題。

女性復雜性下尿路感染的主要原因是BOO，包括功能性和器質性。女性尿道的解剖學及生理學特點包括尿道短、直、寬，膀胱出口固有阻力低；當女性患者出現BOO時，由于腹壓代償性增加以及盆底肌松弛，仍可以排出尿液[9]。極少患者出現排尿困難癥狀，最早表現為反復尿路感染；對于此類患者，應予VUD檢查以查明病因，設計合適的外科治療方案。對于輕度膀胱頸梗阻患者，可予口服α-受體阻滯劑治療，若無效或患者無法耐受長期服藥，選擇經尿道膀胱頸切開術治療[10]。遠端尿道狹窄較膀胱頸梗阻更為多見，常見于中老年女性，發病原因多是雌激素缺乏導致尿道黏膜萎縮粘連，以尿道遠端明顯；也可見于年輕女性，一般因尿道外傷（性生活損傷）或導尿后的尿道炎性粘連所致（追問病史多數有導尿史），個別患者原因不明。對于輕度尿道狹窄患者，予尿道擴張，一般擴至30～40F，持續一段時間多可治愈。對于中重度性尿道狹窄患者，建議尿道擴張整形術。本研究1例逼尿肌-括約肌協同失調的患者存在逼尿肌無反射，考慮是繼發性尿道括約肌不松弛抑制了排尿反射；可予骨骼肌松弛劑（安定或巴氯芬）生物反饋或自家導尿治療；若保守治療效果欠佳，可選擇骶神經電刺激（膀胱起搏器）治療。逼尿肌過度活動患者的VUD表現為膀胱儲尿期逼尿肌不自主收縮波，伴或不伴有尿道內尿液漏出，同步影像顯示伴隨逼尿肌不自主收縮出現膀胱頸開放，尿道內對比劑充盈，尿道外口滴尿。輸尿管反流患者均為單側，且在排尿期出現，輸尿管反流最高至骶髂關節，無腎積水。多數較低級別的膀胱脫垂（Ⅰ～Ⅱ級）是無癥狀的。若合并尿失禁會導致壓力性尿失禁癥狀逐漸減輕，繼而出現排尿困難，因此需予盆底修補以復位膀胱，加同期尿失禁手術治療[11]。尿道憩室是由尿道黏膜覆蓋的一個囊腔，位于尿道和尿道筋膜之間；在臨床上沒有特異性表現，診斷困難[12]。本組10例尿道憩室患者主訴為反復尿路感染、尿漏，無法完全排盡尿液，其中1例伴有憩室結石，1例誤診為尿失禁而行經恥骨后路陰道無張力尿道中段懸吊術。由于多數尿道憩室患者存在排尿功能紊亂；因此，需對其膀胱功能進行評估。而VUD檢查是獲得信息最全面的方法，不僅能提高尿道憩室的診斷率，還能明確憩室位置及數量，為手術治療提供有用的信息。但是，VUD檢查在臨床實際操作過程中存在一些問題：（1）設備精密、昂貴；（2）檢查過程繁瑣；（3）檢查人員配備困難、學習曲線長；（4）對患者配合度的要求較高，需予必要的檢查前輔導，并在檢查過程中隨時指導；（5）對所獲數據進行分析，需結合患者具體病情及查體情況。

總之，女性復雜性下尿路感染病因多樣，診斷困難，將VUD檢查用于此類疾病的診療全過程中，能從功能和形態學兩方面明確病因及病變部位，從而為病因診斷與治療方案制定提供依據。