9Fr長鞘配合記憶合金圈套器回收下腔靜脈濾器的效果觀察

韓偉 王林君 董陽民 王松茂 蔣煥樂

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一種臨床常見疾病。根據美國一項流行病學調查，VTE發生率高達422/10萬[1]。美國胸科醫師學會第9版指南建議，對VTE患者首選抗凝治療；若抗凝失敗或存在抗凝禁忌證且有指征時，可考慮植入下腔靜脈濾器[2]。植入永久性濾器后，隨著時間的推移，濾器移位、折斷、穿通血管壁以及下腔靜脈阻塞等不良事件發生率也隨之增加[3]。若使用可回收下腔靜脈濾器，當患者無需濾器保護時能及時取出，從而避免可能發生的一系列不良事件[4]。目前，可回收濾器已取代多數永久性濾器，在臨床上應用廣泛。Cook Celect/Günther Tulip（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麥）是臨床上常用的可回收下腔靜脈濾器，但Cook MReye濾器回收系統（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麥）的設計及操作較為復雜、繁瑣，尤其是對于部分釋放后偏斜、頭端貼壁的病例，回收操作更為不便，導致回收失敗率較高，不得不使用其他器材和技術手段[5-6]。9Fr長鞘（Cook Medical，布盧明頓，美國）、記憶合金型圈套器（SHSMA，上海，中國）、單彎導管（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）是外周血管介入手術的常規器械。本院嘗試實施9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器的濾器回收技術，以簡化操作、提高濾器回收成功率，并與常規回收技術進行了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2017年3月在本院按計劃實施下腔靜脈濾器（本院或外院植入）回收的51例中央型下肢深靜脈血栓（DVT）患者臨床資料，均因接受血栓清除手術[導管溶栓（CDT）/Angiojet吸栓]而植入下腔靜脈濾器（Cook Celect/Günther Tulip）。納入標準：（1）植入濾器至回收濾器間隔時間不超過4周；（2）經增強CT檢查確認下腔靜脈通暢、無濾器內明顯血栓負荷（血栓直徑＜1cm）；（3）所有患者簽署知情同意書。回收濾器時采用Cook MReye濾器回收系統者20例（常規回收技術組），9Fr長鞘配合記憶合金圈套器者31例（長鞘+圈套器組）。兩組患者除性別構成、植入濾器種類、DVT治療方式外，年齡、合并肺動脈栓塞（PE）的比例、DVT側別等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者術前行下腔靜脈CT檢查，以確認下腔靜脈通暢，了解濾器內血栓負荷；均行肺動脈CT血管造影檢查，以了解有無PE及栓塞部位。所有Cook Celect/Günther Tulip濾器回收均經頸靜脈入路，術前B超檢查評估右頸內靜脈條件，常規血液檢驗排除手術禁忌證。（1）常規回收技術組：患者仰臥位，右頸動脈三角區右頸內靜脈體表投影處1%利多卡因浸潤麻醉。在B超定位下Seldinger法穿刺右頸內靜脈，置入5Fr鞘，導絲導引5Fr豬尾導管沿腔靜脈下行至髂總靜脈；造影確認下腔靜脈通暢，濾器內及濾器下方下腔靜脈未見明顯充盈缺損后，交換送入Cook MReye濾器回收裝置，調整回收圈，成功圈套濾器回收鉤后，前推內導管鎖定濾器回收鉤，前推同軸內鞘管將濾器收攏，將外鞘推進，使濾器、內導管及內鞘回收入外鞘內并取出體外，見圖1。留置外鞘再次造影確認下腔靜脈通暢，觀察有無對比劑外滲、狹窄、殘余附壁血栓等異常征象。（2）長鞘+圈套器組：體位、麻醉、穿刺置鞘、下腔靜脈造影操作同常規技術組。造影評估結束后更換9Fr長鞘，送入5Fr單彎導管內置記憶合金圈套器，調整導管及圈套器方向并成功圈套濾器回收鉤，推進單彎導管鎖定濾器回收鉤，再推送長鞘，回收濾器到長鞘內，見圖2。術后再次造影確認下腔靜脈通暢，觀察有無對比劑外滲、狹窄、殘余附壁血栓等異常征象。若濾器傾斜嚴重、頭端貼壁，圈套器直接圈套回收鉤失敗，則改行Loop回收技術[5-6]。所有患者術中予規范全身肝素化（肝素鈉80～100U/kg推注，每小時追加18～20U/kg）；圍手術期予標準抗凝治療，根據患者經濟條件和意愿選擇維生素K拮抗劑（華法林，低分子肝素橋接）或利伐沙班口服。

圖1 常規回收濾器手術步驟（a：造影確認下腔靜脈通暢，未見濾器內明顯充盈缺損；b：送入Cook MReye濾器回收裝置；c：推送長鞘，回收濾器到長鞘內）

圖2 9Fr長鞘配合記憶合金圈套器回收濾器手術步驟（a：造影確認下腔靜脈通暢，未見濾器內明顯充盈缺損；b：更換9Fr長鞘，送入記憶合金圈套器；c：調整圈套器方向并成功鎖定濾器尾鉤；d：推送長鞘，回收濾器到長鞘內）

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者濾器存體時間（植入濾器至取出濾器的間隔時間）、手術時間（穿刺置鞘成功至濾器取出體外的時間）、術中射線暴露時間、濾器回收成功率、住院時間、住院費用、術中及術后不良事件發生率等指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規回收技術組濾器回收成功率為85.0%（17/20）；其余3例患者濾器嚴重傾斜、頭端貼壁，Cook MReye裝置無法成功圈套回收鉤，后改用長鞘+圈套器方法成功回收濾器（1例直接“鉤釣”回收鉤，2例采用Loop技術）。長鞘+圈套器組濾器回收成功率為100.0%（31/31），其中4例采用Loop技術，1例采用雙Loop技術。兩組濾器回收成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。長鞘+圈套器組手術時間、術中射線暴露時間、住院費用均低于常規回收技術組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者濾器存體時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。術中及術后均未發生濾器回收失敗，下腔靜脈破裂、殘余狹窄或附壁血栓，穿刺部位并發癥，PE等嚴重不良事件。

表2 兩組患者術中及術后觀察指標比較

3 討論

VTE以DVT和PE最為常見，可導致高致殘率、高致死率[7-8]。下腔靜脈濾器植入是重要的輔助性技術，可降低DVT患者發生PE的風險[9]。有文獻報道植入永久性濾器或可回收濾器治療DVT，患者PE發生率、VTE再發率、濾器內血栓形成率差異均不明顯[10]。也有文獻報道濾器存體時間延長會增加濾器植入相關并發癥發生率，如下腔靜脈血栓形成、濾器穿通下腔靜脈壁、濾器移位、濾器部分折斷等[3,11-12]。還有文獻報道濾器會飄移至右心房、肺動脈，穿通十二指腸、小腸甚至逆行性移位穿通直腸[13-14]。相關研究表明，上述并發癥發生率隨著濾器存體時間增加而升高[15-16]。美國FDA明確建議，若臨時濾器預防PE的保護作用不再明顯，應盡早取出濾器[14]。

在臨床實踐中，植入臨時濾器或可回收濾器并盡可能早期回收是目前血管外科醫生達成的共識。使用生產商配套的回收裝置作為濾器的首選、常規回收方式，是目前國際上通行的方法。相關研究表明，可回收濾器取出率與術后失訪、常規回收技術等有關[17]。有文獻報道，常規回收技術濾器回收失敗率超過15%[18]。為簡化操作、提高濾器回收成功率，本院嘗試實施9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器的濾器回收技術，并與常規回收技術進行比較，結果發現長鞘+圈套器組濾器回收成功率相對較高，手術時間、術中射線暴露時間均明顯縮短，總費用相對較低，且未出現嚴重不良事件。筆者對兩種技術方法的臨床應用體會總結如下：（1）Cook MReye回收裝置的圈套器是非記憶性的，抓鉤過程中易絞索，從而導致抓捕尾鉤困難，有時甚至需要取出圈套器重新塑形；而記憶合金型圈套器能保證圈套器工作時的橢圓形狀，便于術者調整方向以抓捕尾鉤，加上其頭端呈90°軸面角度，工作面積大于Cook MReye濾器回收裝置的圈套器，便于抓捕尾鉤。（2）Cook MReye濾器回收裝置為直頭長鞘，對于傾斜、貼壁的濾器缺乏方向導向性；而9Fr長鞘能自由選擇直頭或彎頭，Fustar可調彎鞘也能作為選項之一；即使不考慮長鞘的頭端形狀，單彎導管也能自如地控制、旋轉方向，大大增加術中操控性，縮短抓捕時間。（3）Cook MReye濾器回收裝置對嚴重傾斜、頭端貼壁的濾器，回收成功率降低；而9Fr長鞘配合記憶合金圈套器，可方便、靈活地實施Loop或雙Loop技術，大大提高回收成功率。（4）Cook MReye濾器回收裝置外徑為11Fr，而9Fr長鞘組合系統相對能減少對入路血管的損傷，降低穿刺部位并發癥發生率。

綜上所述，9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器回收下腔靜脈濾器是一種安全、有效、經濟的方法，可在臨床推廣應用。