中重度OSAHS患者日間過度嗜睡的影響因素研究

邵川 董肖琦 陳益女 張亮 屠金晶 余碧蕓 湯耀東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）以夜間反復出現(xiàn)上呼吸道阻塞/塌陷、慢性間歇低氧和睡眠片段化為特征[1]。日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness,EDS）是中重度OSAHS患者的常見癥狀，是引發(fā)交通事故、職業(yè)事故的重要原因[2-3]，也與患者認知障礙有關[4]。因此EDS嚴重影響患者的生活質量，甚至生命健康[5-6]。然而臨床上并非每例中重度OSAHS患者均有EDS，導致EDS的具體機制目前尚未闡明。先前有研究提示，OSAHS患者的EDS可能與睡眠結構紊亂相關[7]，也有研究提示EDS可能與夜間低氧相關[8]。本研究根據(jù)ESS評分將中重度OSASH患者分為有EDS組和無EDS組，通過比較兩組患者夜間低氧和睡眠結構相關參數(shù)的差異，分析中重度OSASH患者EDS的可能影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年6月本院呼吸科經(jīng)整夜多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）診斷的男性中重度 OSAHS成年患者272例，年齡24～81（44.94±10.85）歲。OSAHS的診斷和嚴重程度分級依據(jù)美國睡眠醫(yī)學會（American association of sleep medicine,AASM）標準[9]，以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）≥15和≥30且以阻塞性事件為主分別診斷為中度和重度OSAHS。排除標準：（1）之前接受過 OSAHS診治的患者；（2）合并肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭等疾病；（3）有精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者；（4）習慣性吸煙或飲酒者；（5）其他情況：如行分夜PSG監(jiān)測的患者、PSG監(jiān)測時間不足7h和資料不齊全者等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、入睡前脈搏氧飽和度（SpO2）和相關病史，如合并癥和既往史等。根據(jù)身高、體重計算BMI。患者在睡眠醫(yī)師指導下獨立填寫Epworth嗜睡量表（epworth sleepiness scale，ESS）[10]，ESS＞10 分認為存在EDS。

1.2.2 多導睡眠圖的判讀 整夜多導睡眠圖的判讀依據(jù)AASM評分手冊[11]。睡眠效率=總睡眠時間（total sleep time,TST）/臥床時間（time in bed，TIB）×100%，每一睡眠分期所占的比例，即N1期、N2期、N3期和REM期，分別用該期睡眠時間占TST的百分比表示。氧減飽和指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）為平均每小時睡眠時間出現(xiàn)SpO2下降≥3%的次數(shù)。此外PSG參數(shù)還包括夜間最低SpO2、平均SpO2、氧飽和度低于90%的時間占睡眠時間的百分比（saturation impair time below 90%，SIT90）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 ESS＞10分（ESS組）95例，ESS≤10分（無ESS組）177例。兩組患者年齡、BMI、AHI、清醒 SpO2比較、差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞.05），見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者夜間低氧情況比較 見表2。

表2 兩組患者夜間低氧情況比較

由表2可見，EDS組最低SpO2低于無EDS組（P＜0.05），SIT90 高于無 EDS 組（P＜0.01）；兩組平均 SpO2、ODI差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者睡眠結構比較 見表3。

表3 兩組患者睡眠結構比較

由表3可見，兩組患者的睡眠效率、N1期、N2期、N3期和REM期比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 影響EDS的多因素分析 見表4。

由表4可見，SIT90是EDS的獨立影響因素（P＜0.05）。

3 討論

雖然EDS是中重度OSAHS患者的常見臨床表現(xiàn)，但并非每例中重度OSAHS患者都有EDS。關于OSAHS患者EDS的機制目前尚未闡明，之前已有一些研究提示EDS可能與睡眠結構紊亂或夜間低氧有關，但也有研究對這兩種觀點提出異議[7-8,12]。另外有研究認為夜間低氧和睡眠片段化均為EDS的獨立影響因素[13]。為了進一步研究EDS的可能影響因素，筆者根據(jù)ESS評分將中重度OSAHS患者分為EDS組和無EDS組，從睡眠結構和夜間低氧兩方面比較兩組患者的差異，探討引起EDS的可能原因。本研究對研究對象進行了嚴格篩選，入選不合并嚴重心肺疾病和神經(jīng)、精神疾病的中重度OSAHS患者，考慮到睡眠結構存在性別差異，本研究只入選男性患者，從而避免了性別這個混雜因素。此外兩組均有較大的樣本量，避免了年齡和AHI的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)EDS者夜間最低SpO2較無EDS者更低，且SpO2低于90%的時間更長，多因素回歸分析結果顯示SIT90可能是EDS的一個影響因素，而夜間最低SpO2差異無統(tǒng)計學意義，可能與夜間最低SpO2同時受到其他多種因素的影響有關。SIT90是評估患者夜間低氧情況的一個客觀指標。基于此研究，筆者認為夜間低氧是EDS的重要因素。之前Mediano等[8]的研究發(fā)現(xiàn)EDS者夜間最低SpO2、平均 SpO2較無EDS的患者更低，他認為夜間低氧是EDS的重要決定因素，這與本研究結果相似，同時研究發(fā)現(xiàn)EDS者睡眠效率更高，而本研究為差異無統(tǒng)計學意義，筆者認為這可能與入選患者的疾病嚴重程度以及種族不同有關，正如Mediano的研究顯示，重度OSAHS患者有較高的睡眠效率，可能是日間嗜睡的結果而不是原因，因為具有嚴重日間嗜睡的患者一整天都是嗜睡的，包括日間和夜間。

中重度OSAHS患者EDS可能與夜間長期間歇低氧導致神經(jīng)損傷有關，已有動物研究發(fā)現(xiàn)慢性間歇低氧導致與睡眠/覺醒調節(jié)相關的神經(jīng)元細胞喪失，同時還能誘導一氧化氮合酶的產(chǎn)生，后者介導促進覺醒的大腦區(qū)域的氧化應激和炎癥損傷以及促進睡眠的大腦區(qū)域的激活，進而可能導致嗜睡[14]。夜間低氧程度是臨床上判斷OSAHS病情嚴重程度的一個重要指標，基于本研究結果和上述提及的動物研究結果，筆者推測夜間低氧是導致EDS的一個重要因素，且EDS可能主要與病情嚴重程度和病程長短有關。此外，遺傳易感性也是一個影響因素[8]，但在OSAHS患者中是否有與動物模型類似的生物學機制及相關信號通路可以解釋夜間低氧與EDS的關系，目前尚不清楚，需要今后進一步研究探索。