湖北醫養護一體化社區居家養老模式初探

□ 武漢 肖舒婷

2018年我國政府工作報告14次提到養老一詞，可見我國日益注重養老服務的發展。近年來，湖北省已經開展了多方位的養老模式，如機構養老、居家養老等，但普遍主要針對于“養”，對于日常專業性的“醫”與預防性、照料性的“護”的關注較少。但老年人隨著年齡的增大，老人行動不便，身體免疫力下降，病癥多發，醫療及護理需求上升。因此，本文主要探討如何將社區醫院與社區居家養老中心結合起來，形成醫養護一體化的養老模式。

一、湖北省社區居家養老模式醫養護服務的發展現狀及問題

本文研究的醫養護一體化的社區居家養老主要是指社區醫院或者說社區醫療服務中心與社區內的養老機構合作，打造的醫養護一體化協作聯盟，一方面發揮社區醫院在醫療服務、健康護理等方面的專業優勢為社區老年人提供健康護理；另一方面發揮社區養老機構在養老服務方面的特長為社區老年人提供基本的日常服務，這種模式較為普遍、開展容易，能有效整合社區內的醫療及養護的資源。從當前我國現實情況來看，醫養護一體化的社區居家養老是一種新生事物。對于湖北省來說，雖然經過近幾年的發展，取得了一定的成效，但是其更多存在于概念的層面，還處于摸索與嘗試的階段。從現行體制上來看，我國醫療問題歸屬于衛生系統，養老問題歸屬于民政系統，兩者各自為政存在隔閡，不能將二者的功能實現體制上的整合；從資源上來看，當前社區提供醫養護服務的人、財、物資源都十分缺乏；從實踐上來看，我國在社區居家養老服務模式上經驗積累不足，功能少而單一，尤其是醫療服務缺乏。當前發展較好的主要是一些如北京、上海、廣州等大城市。調查顯示，湖北省孝感市、黃石市這兩個省級示范性社區居家養老城市的醫療服務都十分不足，有些社區連基本的醫療服務需求都無法滿足，更難以形成醫養護一體化的社區養老模式。當前發展的瓶頸主要在以下幾方面：

1.當前社區居家養老醫療服務項目大多關注老年人已經產生的疾病，而不是疾病產生之前的身體健康的管理。普遍存在的問題是老人幾乎都是等到嚴重老化或者是身體嚴重不適才想到就診或尋求幫助。例如，湖北省孝感市云夢縣道橋鎮新堤社區居家養老服務中心，由于養老中心地理位置靠近道橋鎮衛生所，其提供的醫療服務較為便利。雖然鎮衛生院每周派人去養老中心巡診，并提供基本的常見病治療服務，但是缺乏針對老人全方位的健康管理服務。

2.缺乏基本的醫療、護理服務供給能力。目前，較少社區能提供基本的醫療服務。以湖北省孝感市為例，孝感市是湖北省示范性城市社區居家養老城市，在湖北省內走在發展前沿。但是調查顯示，孝感市社區居家服務基本沒有提供基本的醫療服務，也不具備提供的條件。即便是醫養護發展較好的城市，如杭州也正在積極地探索模式，提供基本的醫療服務。

3.社區醫院自身面臨著人才緊缺難題。隨著我國分級診療制度的推進，在社區就診越來越為人們所接受。因此，社區醫院自身也面臨著服務需求激增的問題，再加上目前社會上培養的全科醫生較少，社區醫院面臨著人才緊缺的難題，缺少人手來服務社區養老。

4.資金供給不足。社區居家養老本就依賴著政府的資金而生存，它自身資金缺乏的現狀難以購買或者補助醫療及護理服務，造成了醫療服務供給不足的現狀。由于社區居家養老服務是近幾年在我國興起的一種養老模式，因此某些地區政府對此項養老服務投入還不足甚至是完全沒有投入。比如湖北省赤壁市政府就并未展開相應的政府購買養老服務工作，也沒有出臺相應的補貼制度。即使部分地區開始向一些企業購買服務，也主要是面向家政公司。

二、日本社區居家養老模式醫養護服務的經驗借鑒

日本的養老主要分為三類：一是居家養老服務；二是機構養老；三是地區親密型養老。而日本主要采取的是居家養老模式，由于日本傳統文化與我國傳統文化具備一定相似性，因此在養老文化上來看，也是這樣。而且我國目前的養老階段與日本初期發展居家養老的時候存在著許多的相似性，日本的養老服務經驗對我國具有重要的借鑒意義：

1.重視老化預防和老化康復。日本對于老年人的老化預防和老化康復都有一套專門的體系與項目，經過科學研究來設計的。老化預防和老年康復的計劃是值得我國去借鑒學習的。尤其是在社區居家養老要與醫療結合的過程中，可以在社區推進一些簡單的預防老化項目，服務隊的成員去醫院進行培訓，這樣可以降低后期養老服務項目的壓力。

2.介護保險制度。日本設置專項的《介護保險法》，并在法律條文中強調“介乎預防”的重要作用，規定為接受老化預防與老年康復服務的老人支付保險費。這樣一種保險制度的創新對我國具有很強的借鑒意義，我國人口眾多，現在跑步進入老齡社會。在這一大背景下，我國的“失能”和“半失能”老人人數眾多。現在這些老人一般由家庭負擔或者三無、低保老人由國家負擔。這種負擔對一般家庭來說會造成很大的困難，不僅是精神上的更是物質上的，而完全由國家負擔的那一部分也會對國家財政造成一定的壓力，并且服務的質量較低。所以如果我國也能推出此類的保險業務的話，就可以通過社會這一龐大的支撐力來照顧社會上失能與半失能老人。因此，這種制度可以考慮借鑒。

三、湖北省醫養護一體化社區居家養老模式構建

1.社區醫院或社區衛生服務中心。在社區居家養老模式中要實現醫養護的一體化，需要專業化的醫療團隊，社區醫院或者說社區衛生服務中心能夠引進并組建一批具有臨床工作經驗的和公共衛生服務工作經歷的全科醫生及全科護士組建醫療隊伍，為保證服務質量，醫護人員與養老服務對象的數量形成一定的比例。同時，必須定期開展醫護人員的培訓。

2.社區養老服務中心。在醫養護一體化的社區居家養老服務中，社區養老服務中心承擔的主要職責就是“養”，為居家的老年人提供日常的物質及精神慰藉。

3.資金籌措機制。社區居家養老本身就融入了社會化與市場化的運作方式，所以養老的費用不可能由政府一方主體完全承擔。因此，政府、社會、家庭三方需要共同協作。首先，政府要加大對財政、稅收補貼力度；出臺相關政策鼓勵社會力量積極投身于養老事業；出臺福利性的保險制度。這種通過社會眾籌的方式來實現的資金籌集，來源穩定又能切實保障養老產業的持續發展。其次，市場上的各社會組織、社會團體也可以為社會養老提供技術支持、資金支持，比如一些互聯網的技術。再其次，有條件的子女也可以為自家老人購買商業保險和社會保險。

4.個人健康檔案。養老服務不能只關注健康老人的娛樂與失能、半失能老人的護理，還必須注意對老化與失能的預防。可以結合社區醫療服務的家庭醫生制度，促進老人與社區醫院與社區養老服務中心簽訂協議。簽訂協議后，老人將定期接受健康檢查，在日常生活中進行保健服務，預防老化與老年慢性疾病。并且專門的私人醫生，也可以及時聯系到人，服務上門，出現難以解決的疑難雜癥，也能及時轉診并提供相應的個人健康檔案。

5.短期、長期照料制度和遠程健康監測管理。社區居家養老服務中心可以聯合社區醫院建立短期和長期照料制度。由于受到我國傳統思維觀念的影響，很多老人都會選擇居家養老。但是由于健康管理的不到位，當前我國部分老人有慢性疾病，這些病可能需要長時間的照護，而家人要學習、工作，不可能時時能夠陪在老人身邊，即使有時間，也不一定能專業養護。社區醫院提供的長期又專業的日常照護服務就顯得非常必要。并且當老人病情穩定，不需要時時照料之后，也可以通過信息手段，比如互聯網對其病情進行遠程的健康監測管理。

6.模式構建。在社區居家養老模式下，醫養護一體化是如何構建的，主要由下圖來說明：

圖1 醫養護一體化社區居家養老模式圖

從服務平臺上來看，由于是社區居家養老，那么著眼點及平臺建設就主要是社區。發揮社區的平臺作用，通過政策引導、社會參與以及居民自我管理形成從點—線—面的逐級服務輻射過程。

從服務主體上看，醫養護的服務不僅需要“養”更要“醫”和“護”。社區醫院和社區內的養老服務中心是服務的提供者。專業化的全科醫療團隊和養老服務團隊則是服務的主要提供者，社區醫院提供的服務更側重于生活護理、身體康復以及健康指導醫療服務；社區內的養老機構則主要負責機構內老人的日常生活照顧服務、就餐服務等。

從服務一體化上來看，服務作為一個過程，其中有各樣環節，涉及各種力量與組織。所以如何保證服務的提供、轉移、有效實施、反饋的過程，是影響服務質量的主要因素。因此，在服務的提供上，政府需要做的是把“碎片化”的服務連結成一個產業鏈，形成醫養護一體化的社區居家養老服務。