多層螺旋CT肺靜脈成像在房顫射頻消融術前的臨床應用

張海平　蕭建華　劉君正

【摘要】 目的：分析房顫射頻消融術前應用多層螺旋CT（MSCT）肺靜脈成像的作用。方法：回顧2018年1月-2019年1月在本院實施房顫射頻消融術且術前均行MSCT檢查的72例患者的臨床資料，分析MSCT的解剖顯示情況及各肺靜脈開口直徑，另對比在MSCT圖像與三維電解剖標測系統（Carto）圖像疊加融合（Carto-Merge技術）指導下及傳統Carto系統指導下的手術時間。結果：72例患者識別288根肺靜脈，4種肺靜脈解剖分型，其中標準型45例（62.50%），共同開口型12例（16.67%），副肺靜脈型14例（19.44%），混合變異型1例（1.39%）。左、右肺靜脈變異率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;同側上肺靜脈開口最大、最小直徑均大于下肺靜脈（P<0.05）。Carto-Merge技術指導下的手術時間短于傳統Carto系統（P<0.05）。結論：在房顫射頻消融術前使用MSCT對肺靜脈結構進行評價，可為房顫射頻消融術實施提供靜脈解剖路線指導。

【關鍵詞】 房顫 多排螺旋CT 肺靜脈 射頻消融術

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT Pulmonary vein Imaging before Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation/ZHANG Haiping， XIAO Jianhua， LIU Junzheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the role of multi-slice spiral CT （MSCT） pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Method： The clinical data of 72 patients underwent radiofrequency ablation of atrial fibrillation and underwent MSCT before surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were reviewed. The anatomical display of MSCT and orifice diameter of pulmonary vein were analyzed， and the surgery time under the guidance of MSCT and three-dimensional electroanatomical mapping system （Carto） image superposition fusion （Carto-Merge） and traditional Carto system were compared. Result： A total of 72 patients identified 288 pulmonary veins and four types of pulmonary vein anatomy， there were 45 cases （62.50%） with standard type， 12 cases （16.67%） with common open type， 14 cases （19.44%） with accessory pulmonary vein type and 1 case （1.39%） with mixed variant type. There was no significant difference in the variation rates of left and right pulmonary veins （P>0.05）. The maximum and minimum diameter of psilateral superior pulmonary vein orifice were higher than those of inferior pulmonary vein orifice （P<0.05）. The surgery time under the guidance of Carto-Merge technique was shorter than that under the guidance of traditional Carto （P<0.05）. Conclusion： The evaluation of pulmonary vein structure using MSCT pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation can provide intravenous anatomical guidance for the implementation of radiofrequency ablation of atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation Multi-slice spiral CT Pulmonary vein Radiofrequency ablation

First-authors address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.038

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，其發病率和病死率都很高，帶來了巨大的社會問題和經濟問題，因而備受社會和醫學界的關注[1-2]。與傳統的藥物治療相比，射頻消融術成為治療房顫更有效的選擇，特別是對至少耐受一種抗心律失常藥的陣發性房顫[3-4]。準確評估左心房和肺靜脈的解剖結構，了解心肌病理情況是確定手術方案及評估預后的關鍵[5]。本研究旨在利用多層螺旋CT（MSCT）最先進的硬件及軟件功能對肺靜脈、左心耳及左心房與食管間等解剖細節的顯示能力，分析MSCT對房顫患者射頻消融術前的應用價值及指導意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年1月-2019年1月在本院實施房顫射頻術的72例患者的臨床資料進行回顧。納入標準：均有不同程度的心悸、眩暈、胸部不適、氣短等表現，經常規心電圖及動態心電圖檢查確診為房顫，符合《2012年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南更新解讀》的診斷標準[6];均實施房顫射頻消融術治療;術前均予以MSCT檢查。排除標準：相關檢查資料及病歷資料不完整者;伴有重要器官惡性腫瘤者。其中男39例，女33例，年齡45～80歲，平均（62.5±6.5）歲，其中陣發性房顫58例、持續性房顫12例、永久性房顫2例。

1.2 方法 （1）患者檢查前12 h禁止攝入咖啡因及茶類食物，檢查前6～8 h禁食，檢查前30 min指導患者達到檢查室前準備，并靜坐穩定心率，對患者進行簡單的呼吸訓練，使其在檢查過程中可良好的配合屏氣，減少偽影像。選取冠狀動脈成像掃描序列，按照標準位置連接心電導聯。使用GE64排螺旋CT，掃描參數為：120 kV，智能毫安，準直器寬度64×0.6 mm，螺距（pitch）0.3，重建層厚0.625 mm，旋轉時間為0.33 s。采用小劑量測試法（在開始正式掃描前先用20 mL劑量造影劑，以4 mL/s流率進行預掃描，檢測對比劑到達左房的時間，得到興趣區的時間-密度曲線，計算峰值時間），在心房正中層面設為興趣區，按照小劑量測試法算好的時間觸發增強掃描。以4.5 mL/s的速率經肘靜脈注入70 mL

非離子型對比劑進行掃描。掃描方向從頭至足，掃描范圍包括整個胸部，平均掃描12～14 s。掃描完成后將原始數據傳入圖像數據傳入GE AW4.4工作站，采用薄層最大密度投影（sliding thin-slab MIP，STS-MIP）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容積再現（volume rendering，VR）及仿真內窺鏡（virtual endoscopy，VE）等后處理技術進行觀察處理。（2）30例患者在MSCT圖像以DICOM的格式整合入三維電解剖標測系統（Carto）圖像疊加融合（Carto-Merge技術）指導下行射頻消融術，另42例患者在傳統Carto系統標測下行射頻消融術。

1.3 觀察指標 觀察左心房（尤其是左心耳）有無血栓形成、左心房與食管間的解剖關系、肺靜脈解剖結構、測量肺靜脈開口長短徑、分析肺靜脈與左心房的連接方式及對比手術時間。肺靜脈解剖標準型：左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房[5]。肺靜脈解剖變異型：（1）肺靜脈共同開口型，共同開口：左心房邊界和肺靜脈開口間距離在0.5 cm及以上;（2）副肺靜脈型，除雙側上下肺靜脈外，單獨匯入左心的靜脈及其支屬，單獨開口：當肺靜脈開口在左心房輪廓（左心房和肺靜脈分界）0.5 cm之內，則為單獨開口于左心房。（3）混合變異型，肺靜脈共同開口和副肺靜脈同時存在。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT解剖顯示情況 72例患者未發現左心耳血栓，經MSCT識別肺靜脈288根，其中肺靜脈解剖標準型45例（62.50%），肺靜脈解剖變異型27例（37.50%）。肺靜脈解剖變異類型包括單獨開口的右側肺靜脈（副肺靜脈型）12例（16.67%），左肺靜脈共同開口（共同開口型）14例（19.44%），左側肺靜短共干合并右中肺獨立靜脈混合變異（混合變異型）1例（1.39%）。左肺靜脈變異率（14/72，19.44%）與右肺（12/72，16.67%）比較，差異無統計學意義（字2=0.188，P=0.665）。肺靜脈開口、直徑、走形及與心房之間的關系食管及左心房矢狀面解剖關系見圖1、2。

2.2 各肺靜脈開口直徑 同側上靜脈開口直徑最大直徑大于下靜脈，差異有統計學意義（P<0.05），同側上靜脈開口最小直徑大于下靜脈，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 手術時間 30例Carto-Merge技術指導下的平均手術時間為（160.94±32.65）min，42例傳統Carto系統指導下的平均手術時間為（189.57±34.08）min，前者手術時間短于后者，差異有統計學意義（t=3.576，P=0.001）。

3 討論

房顫射頻消融術是經動靜脈血管將電極導管送入心腔特定部位，通過釋放射頻電流使局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，以達到治療的目的，其手術原理基于阻斷肺靜脈的以為電活動與左心房的聯系[7-8]。由于房顫患者中食管與左心房及肺靜脈間的解剖關系變化較大，左心房-食管瘺是房顫導管消融術少見但致命的并發癥，因此，術前了解左心房與食管間、左心房和肺靜脈結構的解剖關系，對于減少并發癥、了解心肌的病理生理變化、方便進行術中的定位操作指導有重要意義[9-11]。

本研究結果顯示MSCT識別72例患者288根肺靜脈，其中62.50%為標準型，37.50%為變異型，16.67%右側肺靜脈單獨開口、19.44%左肺靜脈共同開口，1.39%左側肺靜短共干合并右中肺獨立靜脈混合變異，左、右肺靜脈變異率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明MSCT可明確肺靜脈的數量、分支走向及變異情況。射頻消融術的治療原理是在左心房和肺靜脈之間實現電學隔離，阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的接入性技術。正常情況下左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈四根肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房[12]，若存在變異型肺靜脈且在射頻消融過程中為觸發灶或起源點，極易因肺靜脈本身未被識別而未獲得有效的治療結果，導致房顫復發[13-14]。MSCT肺靜脈成像可通過快速容積掃描，任意厚度，并利用MPR、CPR、VR、CTVE等手段清晰的顯示肺靜脈與各心房的聯系，辨別是否存在肺靜脈變異及變異的類型[15]，從而預先確定術中環形或線性消融線的位置，減少術中對X線的依賴，提高操作準確性并減少患者的輻射損傷[16]。另Carto-Merge技術

指導下的手術時間短于傳統Carto系統指導下的手術時間，提示在Carto-Merge技術指導行房顫射頻消融術可縮短手術時間，有利于減少患者X線曝光時間。MSCT不僅可準確顯示肺靜脈數目、位置及管腔大小、形狀等，其還可與Carto生成的電解剖圖像疊加融合，對房顫射頻消融術中的精細動作提供指導，利于手術操作，縮短手術時間，具有臨床應用價值。

本研究結果還顯示觀察同側上肺靜脈開口直徑最大與最小直徑均大于下肺靜脈（P<0.05），提示MSCT肺靜脈成像能準確測量肺靜脈開口上下直徑。房顫患者中不僅存在左心房擴大的情況，同時還存在肺靜脈擴張，肺靜脈的擴張會伴隨各種電生理組織特征，發生持續性的房顫[17]。肺靜脈口作為肺靜脈進入左心房以及與左心房的交界部位，解剖關系復雜、形態多樣，在射頻消融術前準確了解肺靜脈口部的直徑，能為導管大小的選擇提供指導，并預防因導管型號不合適影響手術效果，出現術后肺靜脈狹窄的情況[18-19]。MSCT肺靜脈成像通過MPR技術，能對肺靜脈任意角度進行二維重建，同時觀察到同側上、下肺靜脈的匯集情況及左心房的開口位置，并能調整平面角度觀察肺靜脈口部形狀，測量直徑大小，提供更加準確的肺靜脈解剖學特征[20]。

綜上，MSCT肺靜脈成像可準確的構建出肺靜脈與其鄰近組織結構，并能測量所需數據，為房顫射頻消融術提供術前指導，選擇最佳消融徑線，保證手術效果。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：田婧）