術中給予氫嗎啡酮對減少全麻小兒腺樣體手術患兒蘇醒期躁動的效果評價

錢珊珊　曹學照

【摘要】 目的：觀察全麻小兒腺樣體手術患兒術中給予氫嗎啡酮后蘇醒躁動減少的效果。方法：選取2016年7月-2017年7月于本院接受腺樣體摘除術的患兒共88例，采用抓鬮法將研究對象隨機分為試驗組（n=45）與對照組（n=43）。試驗組給予0.01 mg/kg氫嗎啡酮，對照組給予等體積0.9%氯化鈉溶液，兩組均于手術結束前15 min靜脈注射。分別于蘇醒時（T1），拔管時（T2），拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、離開PACU時（T6）評價并比較兩組兒童麻醉后躁動評分（PAED）、Ramsay鎮靜評分及FLACC疼痛評分。結果：試驗組T1～T5 PAED評分均高于對照組（P=0.000）。試驗組T1～T4 Ramsay鎮靜評分均高于對照組（P=0.000）;試驗組T1～T6 FLACC疼痛評分均低于對照組（P=0.000）。結論：全麻小兒腺樣體手術結束前15 min靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg有良好的鎮痛鎮靜效果，對預防患兒蘇醒期躁動有一定的臨床療效。

【關鍵詞】 氫嗎啡酮 蘇醒期躁動 小兒腺樣體手術

Effect of Pretreatment with Hydromorphone on Reducing Emergence Agitation in Pediatric Adenoidectomy under Total Intravenous Anesthesia/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -130

[Abstract] Objective： To evaluate the effects on emergence agitation in pediatric adenoidectomy after pretreatment with Hydromorphone undertotal intravenous anesthesia. Method： A total of 88 children received pediatric adenoidectomy in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected and randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=43） by lottery. The experimental group was given 0.01 mg/kg Hydromorphone. The control group was given 0.9% sodium chloride solution of equal volume. Both groups were given intravenous injection 15 min before the end of surgery. The score of pediatric anesthesia emergence delirium （PAED）， Ramsay and FLACC between two groups were respectively compared at awakening （T1）， extubation （T2）， 10 min after extubation （T3）， 20 min （T4）， 30 min （T5）， and leaving PACU （T6）. Result： The PAED scores of T1-T5 in the experimental group was higher than those in the control group （P=0.000）. Ramsay scores of T1-T4 in the experimental group were all higher than those in the control group （P=0.000）. The FLACC scores of T1-T6 in the experimental group were lower than those in the control group （P=0.000）. Conclusion： Intravenous injection of Hydromorphone 0.01 mg/kg at 15 min before the end of pediatric adenoidectomy under general anesthesia has a good analgesic and sedative effect， and has a certain clinical effect on preventing emergence agitation.

[Key words] Hydromorphone Emergence agitation Pediatric adenoidectomy

First-authors address： The First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.033

全麻蘇醒期躁動是一種較常見的臨床并發癥，見于全麻術后蘇醒期。常見癥狀有語無倫次、定向障礙、手腳亂動、無法安撫、無法辨認以往熟悉的人或物等行為[1]。全麻蘇醒期躁動屬于意識與行為分離的精神狀態。因手術部位在口咽部，術后躁動對增加小兒腺樣體切除術患兒手術部位出血，導致呼吸道梗阻影響更大，嚴重者甚至造成窒息，對患兒的預后極為不利[2-3]。氫嗎啡酮具有起效快、鎮痛作用強、代謝產物毒性低、不良反應少、鎮痛作用無上限，無天花板效應等特點，目前被廣泛應用于癌痛、急慢性疼痛等方面[4-5]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有更好的鎮痛效果，可以降低麻醉后的不良反應，安全性更高[6-7]。目前，國內關于氫嗎啡酮應用研究多集中于對疼痛控制的效果和安全性，而關于預防術后麻醉蘇醒躁動的報道則較少。因此，本研究觀察并探討全麻小兒腺樣體手術患兒靜脈注射氫嗎啡酮后的蘇醒期躁動情況，為合理用藥以改善患兒預后提供臨床參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2017年7月于本院接受腺樣體摘除術的患兒88例，納入標準：年齡3～8歲;美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：患有精神及心理疾病患兒;合并嚴重循環系統、呼吸系統、急性上呼吸道感染，哮喘等病癥者;合并嚴重心、肝、腎功能異常者;既往有麻醉藥物過敏史者。其中男47例，女41例，年齡3～8歲，平均（4.75±1.55）歲。采用抓鬮法將研究對象隨機分為試驗組45例，對照組43例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 麻醉醫師實施全憑靜脈麻醉，麻醉執行統一標準。（1）麻醉誘導：依次注射2～3 mg/kg丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040300，規格：50 mL︰500 mg），0.1 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg），0.2 mg/kg地塞米松（生產廠家：上海新亞藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32020226，規格：1 mL︰2 mg），以目標靶濃度控制輸注技術實施麻醉誘導，氣管插管后迅速連接GSM-ⅢC麻醉呼吸機，調整參數保證間歇正壓通氣。（2）維持麻醉：插管完成后，術中靶控輸注9～15 μg/（kg·h）丙泊酚，0.05～0.20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg），可根據術中情況調整瑞芬太尼或丙泊酚注射速度以保證BIS維持在40～60。兩組給藥時間和給藥方式完全一致：均是手術結束前15 min靜脈注射。試驗組靜脈注射氫嗎啡酮（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20120100，規格：2 mL︰2 mg）0.01 mg/kg，對照組靜脈注射等體積的0.9%氯化鈉溶液。（3）最后，手術結束時兩組均停止所有藥物，送入麻醉蘇醒室（PACU），待患兒自主呼吸恢復，并依據患兒自主肢體活動的出現時間及吞咽、咳嗽反射的恢復情況，選擇合適時機拔除氣管導管。PACU繼續觀察兩組拔管后情況，送回治療區監護病房的前提是患兒完全清醒且生命體征平穩。患兒至監護病房后繼續給予1～2 L/min的吸氧。

1.3 觀察指標與判定標準 評價蘇醒時（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）及離開蘇醒室時（T6）共6個時間點的兒童麻醉后躁動評分（PAED），Ramsay鎮靜評分及FLACC疼痛評分。（1）PAED躁動評分。共5項，第1～3項評分為0～4分，4分表示沒有，3分表示較少，2分表示較多，1分表示非常多，0分表示一直是。第4、5項計分情況相反[8]。各項評分總和為總分，分數越高表示蘇醒躁動程度越嚴重。

（2）Ramsay鎮靜評分。深睡且呼喚不醒為6分;反應遲鈍為5分;睡眠狀態且可喚醒為4分;嗜睡且能聽從指令為3分;安靜合作為2分;不安靜、煩躁1分[9]。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。（3）FLACC疼痛評分。分為臉（Face）、腿（Leg）、活動度（Activity）、哭鬧（Cry）及可安慰性（Consolability）5條，每條分為3個選項，評分0～2分，5條得分相加，得分越高說明疼痛程度越嚴重[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別比例、體重、年齡、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間及ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組不同時間點PAED評分比較 試驗組T1～T5 PAED評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組T6 PAED評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較 試驗組T1～T4 Ramsay鎮靜評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組T5與T6 Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時間點FLACC疼痛評分比較 試驗組T1～T6 FLACC疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉是患兒最常用的麻醉方式，但患兒麻醉蘇醒期躁動一直是困擾臨床麻醉醫師的問題。國內外文獻[11-12]研究顯示，全身麻醉術后患兒不同程度躁動的發生率可達20%左右。患兒全身麻醉蘇醒期躁動與多種因素相關，是由多種因素共同協同的結果，而導致全麻術后蘇醒期躁動的重要因素之一是吸入性麻醉藥，雖然臨床中已采取多種藥物來控制術后躁動，但效果均不甚理想[13]。氫嗎啡酮是一種新型的強效阿片類鎮靜藥，主要通過激動中樞神經系統μ阿片類受體發揮鎮痛作用，效果顯著。

有研究認為，疼痛是引起和加重蘇醒期躁動的主要原因，術后疼痛尤為明顯[14-15]。目前，縮短患兒麻醉蘇醒時間的藥物主要是聯合應用丙泊酚和瑞芬太尼，但兩者聯合使用易引起術畢停藥后的血漿濃度快速下降，從而刺激患兒產生傷口疼痛，且該疼痛在蘇醒前期即易產生[16]。既往研究還發現，瑞芬太尼能夠降低藥物的鎮痛作用，可能與瑞芬太尼能夠引起痛覺過敏有關[17]。瑞芬太尼能夠增強對各種刺激的反應性，產生異常疼痛，甚至能夠促進痛覺感知，這些都是瑞芬太尼增加患兒蘇醒期躁動發生率的原因。本研究發現，在添加氫嗎啡酮后，試驗組T1～T6 FLACC疼痛評分均低于對照組（P<0.05），且T1～T4 Ramsay鎮靜評分均高于對照組（P<0.05），提示氫嗎啡酮具有良好的鎮痛和鎮靜效果。脊髓背角神經元興奮的傳入引起去極化產生疼痛，而氫嗎啡酮能夠結合中樞神經系統內的μ阿片受體，引起突出前遞質釋放減少，阻滯了脊髓背角神經元興奮的傳入所引起的去極化，使脊髓背角神經元突觸后膜超級化從而起到鎮痛作用。

研究證明，腹腔鏡膽囊切除術手術切皮前15 min皮下注射2 mL（2 mg）氫嗎啡酮，可以降低拔管后5、15、30、45 min時的蘇醒期躁動評分，從而有效防止蘇醒期躁動，使患兒平穩蘇醒[17]。本研究發現，試驗組T1～T5 PAED評分均高于對照組（P<0.05），提示手術結束前15 min，靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg對預防蘇醒期躁動具有一定的效果。分析原因可能與其較好的鎮痛、鎮靜效果有關。蘇醒期躁動通常發生在全身麻醉蘇醒拔管后的30 min內，靜脈注射氫嗎啡酮起效時間約為10～15 min，15～30 min達到峰值，恰好在時間上對躁動的發生起到的很好的抑制作用，且時間維持2～3 h，抑制作用長久。另有學者認為，阿片類藥物能夠降低躁動發生率的原因也可能與其能夠抑制下丘腦睡眠覺醒系統有關[18]。

綜上所述，全麻小兒腺樣體手術患兒手術結束前15 min靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg可以起到良好的鎮靜鎮痛效果，有效的預防蘇醒期躁動。原因可能與氫嗎啡酮良好的鎮痛、鎮靜效果有關，但目前此方面的研究仍較少，此結果仍需擴大樣本量，進一步驗證。

參考文獻

[1]吳佳騰，崔曉光.小兒全身麻醉蘇醒期躁動的研究進展[J].實用藥物與臨床，2017，20（3）：357-360.

[2]王璐，張瑞冬，白潔.右美托咪定對小兒扁桃體和腺樣體切除術全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動作用及拔管反應的影響[J].山西醫藥雜志，2017，46（17）：2102-2106.

[3]張海珠，崔雪，趙媛.小兒全身麻醉后蘇醒期躁動的原因分析及護理現狀[J].天津護理，2015，23（1）：92-93.

[4]王菲菲，鄭麗宏.鹽酸氫嗎啡酮在麻醉中的應用研究進展[J].醫學綜述，2017，23（3）：528-531.

[5]曾錚，武慶平，姚尚龍，等.鹽酸氫嗎啡酮注射液治療慢性疼痛的有效性：meta分析[J].中華麻醉學雜志，2015，35（8）：966-968.

[6]李中華，蘭麗霞.氫嗎啡酮用于剖宮產術后硬膜外持續鎮痛的臨床效果和不良反應觀察[J].中國基層醫藥，2017，24（10）：1571-1574.

[7]張傳驤，林曉芬.氫嗎啡酮與嗎啡硬膜外給藥對剖宮產術后鎮痛效果分析[J].中國婦幼保健，2015，30（22）：3907-3909.

[8]范皓，陶凡，萬海方，等.學齡前兒童全身麻醉后蘇醒期躁動危險因素的回顧性分析[J].中華醫學雜志，2012，92（17）：1194-1197.

[9]王曉萍，駱翠媚，廖華.Ramsay鎮靜評分法在ICU血液凈化患者中的應用評價[J].中國醫藥科學，2015，5（11）：93-95.

[10]尹露，殷小容.FLACC疼痛評估量表在全麻蘇醒期患兒疼痛評估中的應用[J].四川醫學，2015，36（9）：1221-1222.

[11]許桃紅.麻醉恢復室患兒發生躁動的原因及護理[J].當代護士，2016（2）：53-55.

[12] Locatelli B G，Ingelmo P M，Emre S，et al.Emergence deliriumin children：a comparison of sevoflurane and desflurane anesthesia using the paediatric anesthesia emergence deliriumscale[J].Pediatr Anesth，2013，23（4）：301-308.

[13] Tan Y，Shi Y，Ding H，et al.μ-opioid agonists for preventing emergence agitation under sevoflurane anesthesia in children：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Paediatr Anaesth，2016，26（2）：139-150.

[14]賈會英，梁靖，周夢，等.患兒全身麻醉蘇醒期躁動及父母陪伴對其影響的研究進展[J].中華護理雜志，2016，51（10）：1230-1233.

[15]白雪，杜英杰.父母陪伴對全麻蘇醒期患兒焦慮躁動的影響[J].護理學雜志，2018，33（22）：38-40.

[16]王利祥，楊明乾，劉會長.氫嗎啡酮預防全麻腹腔鏡手術蘇醒期躁動的效果[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（21）：144-145.

[17] Zhao M，Joo D T.Enhancement of Spinal N-Methyl-d-aspartate Receptor Function by Remifentanil Action atδ-Opioid Receptors as a Mechanism for Acute Opioid-induced Hyperalgesia or Tolerance[J].Anesthesiology，2008，109（2）：308-317.

[18]劉穎.氫嗎啡酮超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛及應激反應的影響[D].瀘州：西南醫科大學，四川醫科大學，2015.

（收稿日期：2019-08-14） （本文編輯：田婧）