小兒繼發性腸套疊超聲表現

閆玉璽，劉慶華，劉小芳，張新村，苗莉莉，龐煥平，張愛英，呂宗燁

(山東大學齊魯兒童醫院超聲科，山東 濟南 250022)

腸套疊是小兒常見急腹癥之一，分為原發性和繼發性，后者易復發，手術為根治方法。腸套疊病因多樣，早發現、早治療原發病可降低因反復腸套疊及空氣灌腸帶來的痛苦及放射線傷害。本研究回顧性分析125例繼發性腸套疊患兒的原發病灶聲像圖特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月我院經病理證實的125例繼發性腸套疊患兒，男75例，女50例，年齡1天～12歲8個月，中位年齡3歲1個月；臨床表現有陣發性腹痛、哭鬧、嘔吐、血便，腹部觸診或超聲檢查發現包塊。50例患兒反復腸套疊2次以上，其中1例腸套疊次數達11次；75例腸套疊1次。本研究經我院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22及iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，凸陣探頭頻率1～5 MHz。囑患兒平臥，對于不能配合者予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg體質量鎮靜。以線陣探頭結合凸陣探頭連續性掃查全腹，發現“同心圓征”或“套筒征”后，應用高頻探頭多切面、多方位、多角度重點掃查病變區域。由2名超聲醫師觀察圖像，意見不一時請上級醫師會診。觀察腸套疊套入部及其周圍有無異常腫塊回聲、腸套疊周圍是否存在腸管擴張等情況。

2 結果

125例中，28例幼年性息肉，2例幼年性息肉病，19例Peutz-Jeghers綜合征，18例腸重復畸形，17例梅克爾憩室，11例過敏性紫癜，6例闌尾炎，5例淋巴瘤，2例回腸腺肌瘤，2例脂肪血管瘤，十二指腸Brunner腺錯構瘤、腸系膜海綿狀淋巴管瘤、多發性息肉型海綿狀血管瘤、腸壁及系膜血管發育畸形、低度惡性血管源性腫瘤各1例，10例出血性壞死性小腸結腸炎。

超聲檢查均于橫切面見“同心圓征”，縱切面見“套筒征”；腸套疊套環內見異常腫塊回聲。28例幼年性息肉及2例幼年性息肉病見中低回聲腫塊伴小片狀或類圓形無回聲區(圖1)；19例Peutz-Jeghers綜合征見“車輪樣”、“放射狀”分布或高低回聲相間的腫塊回聲(圖2)；18例腸重復畸形見囊性腫塊，壁厚呈“雙環”或“三環”征(圖3)；17例梅克爾憩室見結節樣改變或異常形態的腸襻樣回聲(圖4)；11例過敏性紫癜見腸壁明顯增厚、層次較清晰，其內血流信號豐富；6例闌尾炎見管狀低回聲；5例腸道淋巴瘤見腫塊樣極低回聲，血供豐富；2例回腸腺肌瘤見橢圓形混合回聲腫塊，低回聲區內呈多囊腔樣表現(圖5)；2例脂肪血管瘤見腫塊回聲(圖6)；1例十二指腸Brunner腺錯構瘤見高回聲腫塊伴片狀低回聲區及無回聲區；1例腸系膜海綿狀淋巴管瘤腸系膜根部見不規則中等回聲腫塊，邊緣見蜂窩狀小囊腔；1例多發性息肉型海綿狀血管瘤見不均質低回聲腫塊；1例腸壁及系膜血管發育畸形見囊性腫塊，其內有分隔；1例低度惡性血管源性腫瘤見類圓形不均質低回聲腫塊；10例出血性壞死性小腸結腸炎腸管壁增厚，血供減少或缺失。

術前超聲明確診斷99例；7例梅克爾憩室及3例闌尾炎僅提示腸套疊，3例梅克爾憩室及1例多發性息肉型海綿狀血管瘤診斷為腸息肉，1例梅克爾憩室超聲提示結節樣低回聲，1例回腸腺肌瘤診斷為梅克爾憩室，1例十二指腸Brunner腺錯構瘤診斷為Peutz-Jeghers綜合征，6例過敏性紫癜提示腸壁明顯增厚，1例脂肪血管瘤提示腸脂膜炎，1例腸壁及系膜血管發育畸形提示為套環內囊性包塊，1例出血性壞死性小腸結腸炎診斷為腸重復畸形。術前超聲診斷符合率79.20%(99/125)。

3 討論

腸套疊是嬰幼兒常見急腹癥，患兒多為2歲以下，主要臨床表現為急性腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊等，但10%～15%患兒就診時可缺乏典型臨床表現[1]。目前對于原發性腸套疊常首選空氣加壓灌腸及超聲引導下水灌腸整復治療，而對繼發性腸套疊常選手術根治。約10%腸套疊為繼發性腸套疊[2]，原因常見有腸息肉、梅克爾憩室及腸重復畸形等，少見者有回腸腺肌瘤、十二指腸Brunner腺錯構瘤、腸系膜海綿狀淋巴管瘤、血管瘤及血管發育畸形等。

圖1 患兒男，5歲8個月，幼年性息肉 超聲可見腸套疊套環內中低回聲腫塊，血供豐富 圖2 患兒男，10歲8個月，Peutz-Jeghers綜合征 超聲可見腸套疊套環內高低回聲相間的腫塊回聲 圖3 患兒男，3個月14天，腸重復畸形 超聲可見腸套疊套環內類圓形囊性腫塊 圖4 患兒男，9個月5天，梅克爾憩室 超聲可見腸套疊套環內異常腸襻樣回聲 圖5 患兒男，2天，回腸腺肌瘤 超聲可見腸套疊套環內腫塊呈多囊腔樣 圖6 患兒男，12歲，脂肪血管瘤 超聲可見腸套疊套環內條帶狀增強回聲區

腸息肉是繼發性腸套疊的常見原因，包括幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合征。幼年性息肉好發于結腸，多單發，多于5枚者為幼年性息肉病[3]；超聲表現為腸套疊套入部頭端腸腔內形成不均勻腫塊回聲，呈球形、橢圓形或分葉狀，內部可見散在或豐富小片狀或類圓形無回聲區，血供豐富，部分可顯示蒂結構。Peutz-Jeghers綜合征好發于小腸，是一種常染色體顯性遺傳病，具有多器官發生惡性腫瘤的風險[4]；超聲于腸套疊部位可見有“車輪樣”、“放射狀”分布或高低回聲相間的腫塊回聲。腸息肉聲像圖表現具有特征性，結合臨床表現多可明確診斷。

腸重復畸形是原腸發育過程中腸管重復、永存胚胎性憩室或迷走腸管再通障礙所致[5]。本組18例腸重復畸形，包括17例囊腫型、1例憩室型，術前超聲表現為套環內類圓形囊性腫塊，形態規則，張力較高，囊壁同腸管壁回聲，橫切面呈“雙環”或“三環”征。囊腫形態不規則、囊腔萎癟時，需注意與梅克爾憩室鑒別。

梅克爾憩室為卵黃管腸端未閉所致，是腸梗阻的第二常見原因[6]，典型超聲表現為腸套疊套入部頭端可見異常腸管，呈盲管狀、包塊狀或囊腫樣，黏膜呈波浪狀或乳頭狀向腔內凸起，腔內小片狀或囊狀無回聲區，壁內血供增多[7-8]。本組17例梅克爾憩室中，3例于腸套疊狀態下獲得超聲檢查明確診斷；3例超聲診斷為息肉；1例超聲提示套環內結節樣低回聲；3例超聲開始僅提示腸套疊，后于空氣灌腸后復查超聲發現梅克爾憩室；7例超聲僅提示腸套疊。

兒童腸壁腫瘤以淋巴瘤最為常見，好發于遠端回腸，其次為盲腸、闌尾及升結腸[9]。本組5例腸道腫瘤，病理結果均為非霍奇金淋巴瘤，超聲表現為套疊部頭端腸壁增厚、層次不清，呈極低且均勻的腫塊樣回聲，血供豐富。

回腸腺肌瘤為非常罕見的良性病變，超聲表現為腸套疊套環內橢圓形混合回聲腫塊、邊界清晰，腫塊內部回聲不均，低回聲區內多發囊腔，部分囊腔相通、可見不全分隔，血供豐富[10]。本組2例回腸腺肌瘤，1例超聲誤診為梅克爾憩室，術中診斷為小腸息肉，最終病理明確診斷；1例超聲明確診斷。

十二指腸Brunner腺錯構瘤是一種非常罕見的良性腫瘤，發病率約為0.008%[11]。本組1例超聲表現為套頭端腸腔內可見高回聲腫塊，內見片狀低回聲區及無回聲區，術前超聲誤診為Peutz-Jeghers綜合征。

本組1例低度惡性血管源性腫瘤超聲表現為套頭端類圓形低回聲腫塊，邊界清，內部回聲不均質，CDFI顯示斑片狀血流信號，超聲提示為實性占位并腸套疊。腸壁腫瘤需與回腸炎性肌纖維母細胞瘤和類癌等鑒別，準確定性仍需病理檢查[12]。

過敏性紫癜好發于學齡兒童，并易反復引發腸套疊；超聲表現為套環內腸壁明顯水腫增厚、回聲減低，層次結構較清晰，部分腸壁內可見蜂窩狀細小囊性無回聲區，腸壁血供較正常腸壁增多，合并腸壁出血性壞死時，血供減少或缺失。本組6例術前超聲提示腸套疊套環內腸壁明顯增厚，未明確提示過敏性紫癜。過敏性紫癜需與克羅恩病相鑒別，前者好發于小腸，后者超聲顯示腸壁呈節段性不規則增厚，發病部位主要位于回盲部[13-14]。

闌尾炎致繼發性腸套疊超聲表現為腸套疊套環內低回聲盲管結構，管壁較厚、毛糙，管腔內積液，周圍系膜回聲增強，腸系膜淋巴結腫大；化膿性炎癥時盲管結構腫大明顯，管壁結構層次欠清晰，黏膜多處中斷，周圍可見網膜包裹。本組3例闌尾炎僅提示腸套疊，考慮與掃查切面及腸套疊套環內的闌尾回聲與腸壁不易區分有關。

腸系膜海綿狀淋巴管瘤極少見，本組1例超聲表現為腸系膜根部不規則中等回聲腫塊，邊界不清、無包膜，腸系膜血管包繞其中，腫塊邊緣可見蜂窩狀小囊腔，腫塊內穿行血管內見動靜脈血流信號。

本組1例多發性息肉型海綿狀血管瘤超聲表現為腸套疊套環遠端腸管內低回聲腫塊、邊界清，腫塊內回聲不均質，未探及明顯血流信號，腸套疊套環內腸壁增厚，套環內及低回聲腫塊外周腸管壁內血供較豐富；另于乙狀結腸遠端探及2個低回聲腫塊，邊界清晰、內部回聲不均勻，可見散在類圓形無回聲區，考慮腸息肉繼發腸套疊，病理診斷為多發性息肉型海綿狀血管瘤伴廣泛出血壞死。本組2例脂肪血管瘤超聲表現為套環內偏心性增強回聲區，內有條狀血流信號，其中1例術前超聲考慮腸脂膜炎合并急性腸套疊可能，另1例超聲給予明確提示。1例腸壁及系膜血管發育畸形，超聲于套環內探及囊性腫塊，邊界清晰，內有分隔。腸道血管源性病變組織學診斷困難，需結合臨床及動脈造影結果。

繼發性腸套疊因器質性病灶套入腸管壓迫腸壁系膜血管，易致腸壞死[15]；超聲表現為腸壁增厚、層次不清，部分腸壁內可見散在點狀氣體強回聲，腸壁內未見明顯血流信號，伴有腸管擴張及腹腔積液。本組1例出血性壞死性小腸結腸炎超聲診斷為腸重復畸形并腸套疊，考慮為腸管出血性梗死后腸腔內含有少許壞死物，在套疊狀態下使腸管呈囊狀擴張，與腸重復畸形不易區分。

綜上所述，小兒繼發腸套疊病因多樣，需要及時明確診斷并盡早去除原發病灶，以免延誤病情。超聲檢查能準確、及時診斷腸套疊和明確病因，為臨床診斷和治療提供重要依據。