CEUS與平面波超敏感血流顯像分析甲狀腺乳頭狀癌

劉晶華，陳路增*，陳 蕾，葉京明，王 彬，張 惠

(1．北京大學第一醫院超聲科，2.普通外科，北京 100034)

近年來，甲狀腺癌的發病率顯著上升，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas, PTC)最為常見，占80%～90%[1]。新生血管在甲狀腺癌的生長、局部侵犯和遠處轉移過程中具有重要作用[2]。CEUS可動態評估病灶內部和周邊組織的血流分布和灌注特征[3]。平面波超敏感血流顯像(planewave ultrasensitive imaging, AngioPLUS)可檢測病灶微細血管內的低速血流信號[4]。本研究旨在對PTC的CEUS和AngioPLUS特征進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—11月于本院經手術病理確診的83例PTC患者，男16例，女67例，年齡21～76歲，平均(44.7±12.7)歲。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。對多病灶患者選擇最大病灶進行分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 常規超聲及AngioPLUS采用SuperSonic Aixplorer診斷儀，L15-4、L10-2線陣探頭，頻率分別為4.0～15.0 MHz、2.0～10.0 MHz。CEUS選用GE Logiq E9超聲診斷儀，L6-15探頭，頻率6.0～15.0 MHz。造影劑為聲諾維，將5 ml生理鹽水注入聲諾維凍干粉中，反復用力振蕩后形成微泡懸液備用。

1.2.2 方法 由2名具有8年以上工作經驗的超聲醫師共同完成檢查，意見不同時經協商達成一致。常規超聲：測量病灶最大徑；CDFI：觀察病灶內部及周邊有無血流信號。AngioPLUS：選擇病灶縱切面及橫切面，連續掃查病灶整體并存儲連續多切面動態圖像，實時觀察病灶內部及周邊有無血流信號及微細血流形態有無異常(纖細或粗細不均，走行紆曲、成角)，并對比病灶內部與鄰近正常甲狀腺組織微細血流分布特征。CEUS：抽取1.0 ml造影劑快速經前臂淺靜脈注入后，以5 ml生理鹽水沖洗，連續實時觀察至病灶及甲狀腺實質內造影劑明顯消退。觀察病灶強化程度，對比CEUS病灶與鄰近正常甲狀腺組織強化程度，病灶強化程度低于鄰近甲狀腺組織為低增強(低增強組)，病灶與鄰近甲狀腺組織強化程度相近為等增強(等增強組)，病灶強化程度高于鄰近甲狀腺組織為高增強(高增強組)。于時間-強度曲線上測量病灶及鄰近甲狀腺組織峰值強度(peak intensity， PI)，測量3次，取平均值。計算病灶與鄰近甲狀腺組織PI差值ΔPI(病灶PI平均值-鄰近甲狀腺組織PI平均值)。

觀察CEUS顯示病灶內強化程度與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征的一致性：當低增強病灶內部微細血流少于鄰近甲狀腺組織、等增強病灶內部微細血流與鄰近甲狀腺組織相近，高增強病灶內部微細血流多于鄰近甲狀腺組織時，認為CEUS顯示病灶內強化程度與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布一致。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。對數據進行正態分析(Shapiro-Wilk檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗比較各組間PI、ΔPI差異，組間兩兩比較采用Bonferroni法或Mann-Whitney檢驗。以Spearman相關性分析觀察PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內部強化程度的相關性，以及CEUS顯示病灶內部強化程度、PI和ΔPI與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征的相關性，∣rs∣≤0.3為相關性較差；0.3<∣rs∣≤0.6為中度相關；0.6<∣rs∣≤0.8為相關性較高；∣r∣>0.8為高度相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

83個PTC 病灶，最大徑0.50～6.84 cm，平均(1.24±0.91)cm；56個病灶CDFI可探及血流信號，27個未探及血流信號。

圖1 患者男，58歲，PTC A.CDFI示病灶內部及周邊點狀、條狀血流信號(箭)； B.AngioPLUS示病灶內血流信號少于鄰近甲狀腺組織，病灶周邊可見環繞血流信號(箭)； C.CEUS示病灶呈等增強(箭)，ΔPI=-0.53 dB

圖2 患者女，65歲，PTC A.CEUS示病灶呈不均勻低增強(箭)，ΔPI=-3.10 dB; B.AngioPLUS示病灶血流信號少于鄰近甲狀腺組織，病灶內部可見管徑纖細、走行紆曲的穿支血管(箭)

2.1 CEUS 83個病灶均可見強化，其中低增強組53例，男9例，女44例，年齡21～72歲，平均(45.4±12.2)歲；等增強組24例，男6例，女18例，年齡28～76歲，平均(44.4±12.6)歲；高增強組6例，男1例，女5例，年齡29～74歲，平均(39.3±17.5)歲。

低增強組、等增強組及高增強組PI分別為 (-56.39±1.94)dB、(-52.65±2.26)dB及(-51.03±3.57)dB(F=34.97，P<0.001)，其中低增強組PI小于等增強組及高增強組(P均<0.001)，而等增強組PI與高增強組間差異無統計學意義(P=0.322)。低增強組、等增強組及高增強組ΔPI分別為(-2.96±1.43)dB、(-0.25±0.81)dB及(3.46±2.04)dB(χ2=52.35，P<0.001)，其中低增強組ΔPI小于等增強組(Z=-6.45，P<0.001)和高增強組(Z=-3.99，P<0.001)，等增強組ΔPI小于高增強組(Z=-3.73，P<0.001)。PI(rs=0.650，P<0.001)、ΔPI(rs=0.798，P<0.001)與CEUS顯示病灶內部強化程度均呈正相關。

2.2 AngioPLUS 83個病灶均可見血流信號，其中60個病灶內部血流比鄰近甲狀腺組織少，14個與鄰近甲狀腺組織相近，9個比鄰近甲狀腺組織多；56個病灶以內部血流信號為主，26個病灶為內部加周邊血流信號，1個病灶以周邊血流信號為主。27個存在周邊血流信號的病灶中，12個周邊為環繞血流信號，15個周邊為點狀及短條狀血流信號；而CDFI僅顯示其中2個病灶周邊為環繞血流信號，其余病灶周邊為點狀及短條狀血流信號(圖1)。83個病灶中，42個病灶內部可見纖細或粗細不均，走行紆曲、成角的異常血管,其中39個病灶為低增強，3個為等增強(圖2)；41個病灶內血管形態未見異常。

2.3 一致性分析 83個病灶中，CEUS顯示66個病灶內強化程度與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布一致，17個不一致。在53個低增強病灶中，52個病灶一致，1個不一致；24個等增強病灶中，11個一致，13個不一致；6個高增強病灶中，3個一致，3個不一致。CEUS顯示病灶內部強化程度與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征呈正相關(rs=0.768，P<0.001)。PI(rs=0.442，P<0.001)、ΔPI(rs=0.647，P<0.001)與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征呈正相關。

3 討論

CEUS通過顯示病灶血流灌注可為診斷和鑒別診斷甲狀腺癌提供依據[5-6]。超微血管顯像技術能顯示病灶內微細血管形態，已廣泛用于鑒別診斷甲狀腺良惡性結節及診斷甲狀腺癌[7-9]。AngioPLUS是一種多普勒超聲技術，通過非聚焦或稱平面波原理及三維壁濾波原理檢測微細血管內的低速血流。三維壁濾波技術能從時間、空間及振幅方面分析組織運動，有效分辨血流和組織信息[4,10]。本研究中，27個病灶CDFI未見血流信號，而AngioPLUS均顯示存在血流信號，提示AngioPLUS可更為敏感地顯示PTC微細血管內的低速血流信號，從而對病灶微細血管分布及形態是否異常進行判定。

本研究中，3組間ΔPI、PI差異均有統計學意義，PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內部強化程度呈正相關。既往主要依據醫師主觀判定病灶的強化程度，受人為因素干擾較大；而以ΔPI作為測量指標判定CEUS強化程度更為客觀，有利于更準確地進行組間比較。楊萌等[1]指出，通過計算病灶與腺體達峰強度的差值，對儀器設置、血流動力學或造影劑劑量等方面的影響因素進行一定程度的矯正，有利于進行相對客觀的組間比較及計量統計學分析。

本研究中，AngioPLUS顯示12個病灶周邊為環繞血流信號，而CDFI僅顯示其中2個病灶周邊為環繞血流信號。既往研究[11-13]發現甲狀腺惡性結節主要為中央血流信號，而良性結節主要為周邊血流信號；本研究結果與其不符，考慮為良性結節周邊血流較粗大，CDFI即可顯示，而多數PTC周邊血流較細小，流速較低，CDFI不能顯示或不能完整顯示部分病灶周邊血流，故多認為甲狀腺惡性結節是以內部血流為主。本研究應用AngioPLUS后，提高了PTC周邊血流信號的顯示，可更好地顯示出其周邊的環繞血流信號。

田菊等[14]報道，甲狀腺惡性腫瘤浸潤并破壞病灶周圍組織，滋養血管纖細或粗細不均，排列不規則，走行紆曲、成角。本研究中于42個病灶內可見到類似上述表現的新生血管，其中39個病灶為低增強，3個為等增強，提示PTC的CEUS表現為低增強可能與其內發育不良的新生血管有關。

本研究中，CEUS顯示病灶內部強化程度與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征均呈正相關，PI、ΔPI均與AngioPLUS顯示的病灶內部微細血流分布特征均呈正相關，提示可通過AngioPLUS顯示病灶內部微細血流分布特征間接評價其血流灌注。CEUS的缺點為費用較高、操作較復雜，且少數患者可能對造影劑過敏等。應用AngioPLUS，有助于超聲醫師更好地對甲狀腺結節做出定性診斷。AngioPLUS操作簡便、安全且不產生額外檢查費用，還可實時、多切面觀察病灶，發現病灶內異常的微細血管結構，有助于診斷PTC。與CDFI相比，AngioPLUS可更清晰地顯示PTC病灶周邊微細環繞血流信號，能否以此作為診斷PTC的依據尚待進一步研究。