高頻超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

卜 銳，楊 娜，夏春娟，馬峻峰，陸健斐，丁 昱，易曉佳，趙麗娜

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.甲狀腺與乳腺外科，3.病理科，云南 昆明 650101)

近年來(lái)，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)明顯增高[1-2]，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后的重要因素之一[3]。術(shù)前高頻超聲評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌患者頸部是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)制定外科手術(shù)計(jì)劃及患者管理策略具有指導(dǎo)作用。本研究探討甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前高頻聲像圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月—2017年6月于我院接受術(shù)前甲狀腺超聲檢查并經(jīng)術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌且資料完整的212例患者，其中男50例，女162例，年齡19～68歲，中位年齡42歲。患者接受外科手術(shù)前均無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)消融手術(shù)史。根據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果，將患者分為無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=103)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=109，其中1例術(shù)前已診斷肺轉(zhuǎn)移)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)指南所推薦的術(shù)式行外科手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq5、Siemens Helx S3000、Hitachi Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率8～12 MHz。囑患者仰臥，頸部墊薄枕，使其頭部充分后仰。首先掃查并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣、有無(wú)局灶性強(qiáng)回聲、血流分布及豐富程度，之后掃查頸部淋巴結(jié)并記錄分布區(qū)域、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流分布及豐富程度[4]；根據(jù)美國(guó)癌癥分類(lèi)聯(lián)合委員會(huì)[5]推薦的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法，于頸部短軸切面實(shí)時(shí)掃查，對(duì)淋巴結(jié)分區(qū)進(jìn)行定位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，2組間超聲征象的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組各超聲征象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；見(jiàn)表1，圖1、2。以手術(shù)所見(jiàn)分區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者中，頸部淋巴結(jié)頸Ⅵ區(qū)占60.55%(66/109)，頸Ⅴ區(qū)占3.67%(4/109)，頸Ⅳ區(qū)占14.68%(16/109)，頸Ⅲ區(qū)占11.93%(13/109)，頸Ⅱ區(qū)占9.17%(10/109)，無(wú)頸Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移患者。以手術(shù)所見(jiàn)分區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組術(shù)前超聲對(duì)淋巴結(jié)分區(qū)的診斷準(zhǔn)確率分別為頸Ⅵ區(qū)57.58%(38/66)，頸Ⅴ區(qū)75.00%(3/4)，頸Ⅳ區(qū)81.25%(13/16)，頸Ⅲ區(qū)76.92%(10/13)，頸Ⅱ區(qū)70.00%(7/10)。經(jīng)手術(shù)證實(shí)，頸側(cè)區(qū)(即Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)+Ⅳ區(qū)+Ⅴ區(qū))轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者共計(jì)43例，術(shù)前超聲診斷頸側(cè)區(qū)的準(zhǔn)確率為76.74%(33/43)，高于術(shù)前超聲診斷頸中央?yún)^(qū)(即Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率(χ2=4.21，P=0.04)。

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后及術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。與CT、MRI及核素掃描等相比，超聲檢查是評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的方法，適用于常規(guī)檢查[7-8]。

本研究甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者頸部淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清且淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、回聲增強(qiáng)，與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。甲狀腺乳頭狀癌從淋巴結(jié)的局部浸潤(rùn)開(kāi)始，因腫瘤細(xì)胞合成的甲狀腺球蛋白聚集，聚集的甲狀腺球蛋白膠質(zhì)小囊增加了淋巴結(jié)的回聲界面，故超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部高回聲。此外，本研究結(jié)果表明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲患者數(shù)明顯多于無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.001)，多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲所對(duì)應(yīng)的病理學(xué)結(jié)構(gòu)為砂礫體，是診斷甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的重要依據(jù)。頸部淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)局灶性強(qiáng)回聲，高度提示甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[9]。這種轉(zhuǎn)移特征與甲狀腺乳頭狀癌分化較高、浸潤(rùn)性較低有關(guān)，在其他類(lèi)型的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或良性淋巴結(jié)中較少出現(xiàn)，診斷甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高特異度[10-12]。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的超聲特征比較[%(例)]

圖1 患者女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌伴右側(cè)頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲像圖示淋巴結(jié)(箭)皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)消失，回聲增高，其內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 圖2 患者女，45歲，甲狀腺乳頭狀癌伴右側(cè)頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 CDFI示淋巴結(jié)血供豐富，血流分布異常，呈周?chē)?/p>

本研究中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比<2、淋巴結(jié)短徑>5 mm者所占比例均明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P均<0.001)，與既往研究[13]結(jié)果相符,提示淋巴結(jié)形態(tài)逐漸趨于圓形,體積增大、尤其短徑增大是術(shù)前超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要特征之一。此外，與無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組呈混合型或周?chē)脱鞣植嫉牧馨徒Y(jié)明顯增加(P<0.001)，其機(jī)制可能為隨著癌組織逐步浸潤(rùn)淋巴結(jié)，新生血管從淋巴結(jié)被膜周邊向內(nèi)部呈向心性分布，而正常淋巴結(jié)分布于淋巴門(mén)及髓質(zhì)的離心性門(mén)型血流逐漸減少直至消失[14-15]。因此，建議超聲掃查時(shí)采用能量多普勒，使淋巴結(jié)內(nèi)血管分布顯示得更連續(xù)、更完整[16]。

本研究頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最常見(jiàn)的分布區(qū)域?yàn)轭iⅥ區(qū)，其次為頸Ⅳ區(qū)、頸Ⅲ區(qū)、頸Ⅱ區(qū)、頸Ⅴ區(qū)，頸Ⅰ區(qū)則未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。此外，術(shù)前超聲對(duì)頸Ⅵ區(qū)即頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率低于頸側(cè)區(qū)(即Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)+Ⅳ區(qū)+Ⅴ區(qū))，考慮原因在于超聲掃查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)易受氣管內(nèi)氣體的影響，尤其位于氣管食管溝內(nèi)及喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)[17-19]。因此，重視并掌握中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的解剖特點(diǎn)并與聲像圖對(duì)照，注意頸部多切面仔細(xì)掃查，適當(dāng)減慢超聲掃查速度，對(duì)小病灶使用局部放大功能(Zoom鍵)，有助于提高術(shù)前超聲檢查對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷率。

高頻超聲作為評(píng)估頸部淋巴結(jié)最敏感的影像學(xué)方法，檢查長(zhǎng)徑<10 mm的頸部淋巴結(jié)較CT或MRI有一定優(yōu)勢(shì)。甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[20]，術(shù)前高頻超聲評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)外科手術(shù)確定頸部淋巴結(jié)的處理策略有積極的指導(dǎo)作用。