我國老年人慢性病防控迫在眉睫

范利

(中國人民解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心，中國老年醫學學會，北京 100853)

1 老年慢性病和共病的發病率居高不下

目前我國已快速進入老齡化社會，雖然我國的醫療、生活水平明顯改善，人均壽命延長，但老年人機體功能下降，帶病存活期延長，失能半失能老人增多，這是因為老年人慢性病和共病(是指同時患有≥2種慢性疾病)的發病率持續增高。不同研究表明老年共病的發生率為55%～98%。共病導致的失能、失智成為老年人最大的威脅。據中國人民解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心2018發布的《中國老年疾病臨床多中心報告》顯示，隨著人口老齡化的加劇，老年住院患者迅速增加，老年慢性病和共病尤為突出。該報告統計分析了我國28個省(區、市)的69萬余人次老年住院患者近10年(2008年1月至2017年12月)臨床數據資料，發現老年住院患者共病比例高達91.36%，人均患病4.68種。在老年共病中，缺血性心臟病合并高血壓居于首位，惡性腫瘤合并高血壓近三年間增長速度較快，年均增長率達42.99%。其中惡性腫瘤、高血壓、缺血性心、腦血管疾病，糖尿病是位居前五位的主要慢性病。因此掌握老年慢性病和共病的發病特點，積極預防老年人慢性病和共病的發生發展，加強多學科聯合診療，強化老年共病診療與防控管理已時不可待。

2 老年慢性病和共病的綜合管理

2.1 優化就診流程，制定個性化的綜合診療方案 因老年人常伴有多種慢性疾病及不同程度的功能喪失，傳統的診斷手段，多種繁雜的檢查和治療流程已難以適合年邁、體弱多病的老人。要便捷優化診治流程，許多老年患者一來醫院經常是掛好幾個專科，即心臟科、內分泌科，又有腦血管科、消化科。每個科都針對這些癥狀給做一些檢查、開一些藥，所以老年人來醫院奔波一上午，檢查一大堆，最后拿好幾張藥方，很多藥重疊，老年人無所適從。其實，這些共病老人需要多學科的聯合門診進行一站式醫療服務，針對老人的軀體、認知和心理功能以及社會/環境等多方面因素，做一個慢性病綜合評估，開一張既有藥物又有科學運動、健康飲食的綜合治療處方，不但節省時間、簡化了流程、減少了老人的折騰，還協調了各科室的共性問題。因此對共病老人要開設老年共病多學科門診，強調人性化的醫療服務，藥物不要多，流程不要繁，醫療不過度，隨訪管理最重要。

2.2 用藥處方要科學合理安全 世界衛生組織(WHO)統計顯示：全球有1/7的老人不是死于自然衰老性疾病，而是死于不合理用藥。來自中國人民解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心2018多中心報告顯示，老年住院患者中用藥5種以上比例占43.8%。多病共存、聯合用藥和多重用藥(Polypharmacy)現象是一個全球性的問題，并且越來越嚴重。由于老年人的機體器官和肝腎功能的衰退，長期用藥或聯合用藥也會使老年人的用藥風險陡增。加之老年人的記憶力、理解力減退，視力、聽力下降，用藥依從性差，常常會出現藥物漏服、誤服、重服的現象。其用藥風險也會相應增大，出現不良反應增多。因此，合理、安全用藥對于老年患者來說至關重要。首先需加強多學科聯合診療和綜合管理，制定合理用藥方案及策略。特別需要注意同時服用多種藥物之間的交互影響作用以及對其他靶器官的毒性作用。比如，抗腫瘤藥物的心臟毒性、大量應用廣譜抗生素帶來的菌群失調；抗血小板藥物引發的出血問題等。在用藥劑量上應從小劑量開始，根據實際情況逐步調整給藥劑量，尤其是腎功能不良的患者，其藥物排泄減慢，劑量更應減少，可用可不用的藥物盡量不用，減少多種藥物的聯合使用，以免出現藥物間的相互作用和配伍禁忌。

在用藥時間點上，應注意藥物的藥效與時間的關系，飯前吃、飯中吃，還是飯后吃不僅取決于藥物本身的藥理作用，還應充分考慮食物對藥物吸收的影響；有些藥物應避免與西柚汁、牛奶、茶水等同服的問題也應當注意，以免影響藥效或引發過敏反應。對于老年人而言，個體化給藥至關重要，應根據患者的疾病史、用藥史、過敏史、肝腎功能、心肺功能及基因遺傳等因素來綜合考慮，以確定合理的給藥方案。

2.3 加強健康生活方式的管理 WHO官網公布的近年來全球十大死因中，心臟病和腦卒中連續15年占據著第一、第二的位置。心腦血管疾病不是不能預防的。WHO 公布結果顯示，只要調整好生活方式，保證飲食健康，不吸煙，少飲酒，合理運動，減少腹型肥胖，如果這些方式全都做到了，僅發生心肌梗死的概率就能降低80%。慢性病的發生60%以上與生活方式相關，而基因遺傳的因素只占到10%～20%,關鍵在于健康生活方式的建立對于推遲疾病的發病年齡具有很重要的作用。發病的時間推遲了，老年人的健康時間就得到延長，患病的進程就會減慢。人不可能長生不老，無疾而終。但是通過我們的健康教育，健康生活方式的建立，早期的健康干預和長期的健康維護，完全可以把發病的時間后移，老化進程減慢，慢性病發病率減低。我國慢性病的高發說明我國早期的健康教育起步晚了，老年人已經罹患了很多慢性疾病，在這種情況下，就應該加強對老年人慢性病的管理、控制與干預。“重點還是應該放在健康教育上，從青少年到中年再到老年，都要進行全程干預。公共衛生教育的目的，是讓全社會的人們從小就形成健康的生活方式，對疾病危險因素進行防范，不至于到老了，疾病來得那么快，那么多，那么猛，要針對各年齡段可改善的危險因素進行早期健康宣教減少慢性病發生，如加強運動和營養補充，增加老年人肌肉的容量和力量，延緩衰弱發生，可防跌倒防失能。加強認知活動早期訓練可以延緩老年失智的發生。“健康教育是一個長遠的全民工程，是一個國家的基本國策。”實施健康中國戰略，不從源頭上去防范疾病，就堵不住慢性病泛濫之災。

2.4 醫養結合是共病老人的剛性需求 基于我國老齡化的國情和老年慢性病、共病的高發特點，單靠養老是不行的，醫養結合已成為必然，醫養結合的主要任務是治未病、療慢病、促康復、抗衰老；其重點關注防治慢性病共病、維持老人軀體功能和心智健康，以“提高老年人生活質量、融入社會生活”為目標。我認為應對人口老齡化的中國之道，在于構建融合居家養老和機構養老優點的“居家型機構”養老模式。居家型機構的醫養結合有三大必備元素：(1)營造身心并護，精神慰籍的大家庭式居住和抱團式扶助氛圍的生活環境，提供機構式連續性的醫療和護理服務保障，形成一體化的醫康護養社會和國家投資及醫保機制；(2)重視老年人的康復醫療，最大程度地維持和恢復老年人的基本功能，積極參與社會生活，改善生活質量；(3)保障老年人攝入健康合理的營養，我國老年人存在營養不良和營養過剩雙重負擔，營養問題高發可導致慢性病的發生或病程的延長。科學、均衡、全面營養支持不僅是對無法正常飲食的疾病人群及老年人群營養保證的剛性需求，也是預防慢性病復發和衰弱失能的關鍵。

因此，對老年慢性病和共病的防控關鍵把健康教育和慢性病管控做好，在不同等級的醫院治療不同的疾病，做好院前的健康防護、院中的治病救急，院后的健康干預和康復管理，形成連續動態全程的新型管理模式，就會在全國形成一張緊密的防控網，讓老百姓把疾病擋在體外,把健康握在手中。