老年食管癌患者術后并發肺部感染的原因分析及護理干預

夏衛芳，左海萍，朱粉琴

（泰州市人民醫院 感染管理科，江蘇 泰州 225300）

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術治療是首選的治療方案，但肺部感染是老年食管癌患者術后常見的并發癥，是導致術后患者死亡的高危因素之一[1]。因此，老年食管癌患者術后肺部感染的預防非常重要。本研究觀察收集了41例老年食管癌患者術后肺部感染的臨床資料，分析引起肺部感染的原因，并提出相應的護理干預對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我院2015 年1 月～2018 年12 月老年食管癌術后肺部感染41 例患者,其中男34例，女7例，年齡61～84歲，平均年齡69.7 歲。其中食管上段癌2 例，中段癌27 例，下段癌12 例。所有患者術前均經胃鏡檢查及活檢病理確診，手術均是在氣管插管靜脈復合麻醉下進行。肺部感染術后3d 內發生4 例，4～7d 內發生23例，7d后發生14例。41例患者均出現肺部感染的癥狀與體征。

1.2 診斷標準 肺部感染參照原衛生部醫院感染診斷標準[2]：患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部有濕性啰音，并有下列情況之一：（1）發熱；（2）白細胞總數和（或）中性粒細胞比值增高；（3）X 線片顯示肺部表現為炎癥浸潤性病變；（4）病原學檢查：支氣管分泌物或痰培養有致病菌。

1.3 方法 觀察并記錄患者年齡、性別、有無基礎疾病、吸煙情況、肺通氣功能狀況、術前術后血漿白蛋白水平、病變部位、手術時間、術中出血量及術后留置鼻胃管時間，術后疼痛評分及呼吸道分泌物送檢及培養情況。

2 結果

2.1 易感因素 本組病例老年食管癌患者術后肺部感染的因素主要有合并基礎疾病（慢性阻塞性肺部疾病、高血壓、糖尿病等）25例，術前術后低蛋白血癥25 例，長期吸煙19 例，中重度肺功能下降17 例，術后留置鼻胃管時間超過5 天及以上19例，術后疼痛評分在5分以上31例。

2.2 感染特點及方式 41例老年食管癌患者術后肺部感染中有37例培養出病原菌，占90.2%。共培養分離出病原菌106 株，以革蘭氏陰性桿菌為主，共78 株占73.6%，革蘭氏陽性菌23株，占21.7%，真菌5株占4.7%。排在前三位的為革蘭氏陰性桿菌鮑曼不動桿菌（20.8%）、肺炎克雷伯菌（11.3%）、銅綠假單胞菌（8.5%）。感染方式：單一細菌或真菌感染者23 例（56.1%），2 種或2種以上細菌或先后感染者15例（36.6%），其中多重耐藥菌感染有12例，占肺部感染患者的29.3%。

3 討論

3.1 肺部感染的原因分析

3.1.1 年齡 高齡是引起肺部感染的獨立危險因素，老年人的呼吸系統解剖與生理不同于年輕人，存在不同程度的肺功能老化，胸部手術導致肺的功能進一步受損，增加了肺部感染的發生率[3]。

3.1.2 長期吸煙 吸煙產生的尼古丁、焦油等物質吸入人體后使呼吸道粘液分泌增加，影響了肺的功能及有害細菌的排出，易誘發肺部感染。

3.1.3 基礎疾病 老年患者合并基礎疾病者，機體各器官功能逐漸減弱，免疫功能逐步退化，對肺部感染的抵抗作用也隨之下降，因此患有基礎疾病的老年患者術后更容易發生肺部感染。

3.1.4 肺功能障礙 患有術前合并肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性阻塞性肺部疾病，肺的順應性降低，其肺功能障礙，導致免疫功能下降，加之長期大量使用抗生素，導致機體菌群失調，耐藥菌感染增加，術后易繼發肺部感染。

3.1.5 營養不良 老年患者合成代謝減少，加之癌腫導致消耗增加，術后的分解代謝增強，更易致低蛋白營養不良，營養不良可引起肺間質水腫，易導致低氧血癥，大大增加了肺部感染的幾率。

3.1.6 術后疼痛 老年患者體質虛弱及長期臥床，加之術后切口疼痛，使呼吸的幅度減小，從而使呼吸淺快，患者不能有效地咳嗽，痰無力咳出，造成呼吸道分泌物潴留，導致阻塞性肺不張和肺部感染。

3.1.7 其它因素 食管癌術后胸胃內容物在胸內負壓作用下，可通過較短的頸段食管返流入氣管腔，造成誤吸，導致和加重了肺部感染[4]。術后留置鼻胃管及營養管，影響肺換氣，甚至引起咽喉部腫痛感染，增加了肺部感染的發生。

3.2 護理對策

3.2.1 術前干預 （1）做好全面詳細的評估。常規進行肺功能的檢查，對慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD等患者及長期吸煙患者，應嚴格戒煙兩周以上，術前遵醫囑給予化痰藥和預防性使用抗生素治療，以改善肺功能；對患者的身體狀況進行評估，并對患者進行飲食指導，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的半流質飲食或流質飲食，對營養不良者進行支持治療，如口服能全力、力全平等，調整至血清白蛋白4.0g/L 以上，對合并糖尿病患者，要控制血糖，使之穩定于7mmoL/L 左右，積極配合患者治療基礎疾病，改善器官功能。

（2）加強呼吸功能鍛煉。教會患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法，練習吹氣球，每日3 次，每次10 分鐘，并集中進行呼吸操訓練，每日2 次，以改善肺功能。

（3）心理護理。老年患者多有聽力減退，理解力不夠等問題，護士要加強與患者的溝通，可利用圖文、卡片等向患者介紹手術準備的內容，手術的方式及療效，術后可能出現的不適及應對方法，使患者有充分的心理準備，積極配合手術及術后康復。

3.2.2 術后預防 （1）加強病房管理和手衛生規范。保持病室的整潔，溫濕度適宜，每日通風2 次，每次30 分鐘，室內每日用三氧消毒機消毒2 次，每次60 分鐘，減少探陪人員，限制呼吸道感染者進入病室，醫護人員嚴格執行消毒隔離制度，操作前后嚴格按七部洗手法洗手，減少醫源性感染的發生。

（2）盡早半臥位及早期活動。患者麻醉清醒后，病情允許的情況下，盡早采取半臥位，以利于呼吸和引流；鼓勵患者早期下床活動，可減輕低位肺的張力，減少功能殘氣量。患者下床活動需循序漸進，要在護理人員的指導幫助下進行，依照床上坐起、扶床站立、床邊小范圍活動、病房走廊內活動的順序進行，逐步增加活動能力。

（3）做好呼吸道管理。食管癌患者術后多有肺部水腫，痰液增多，加之老年患者術后體質虛弱，咳嗽無力，協助患者有效咳嗽及排痰非常重要。常規給予氧氣霧化吸入，每日2～3 次，每次15 分鐘，既保證了呼吸道供氧，又促進了痰液的稀釋，使痰液易于咳出；并協助患者翻身、拍背。如患者咳嗽無力，先用刺激法排痰，護士按壓患者環狀軟骨下方、胸骨上窩處刺激患者氣管，排痰效果好，如排痰效果不好可進行氣管內吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。另外，及早規范留取痰標本，根據痰培養結果，正確執行醫囑，規范使用抗生素，如有耐藥菌感染的患者，按接觸隔離管理要求，做好床邊隔離。

（4）做好口腔護理。術后第一天開始，護士常規協助患者刷牙，有效去除口腔粘膜組織和牙間血痂、痰痂及附著物，以減少細菌的粘附，有效抑制口腔細菌的繁殖。對易引起肺部感染的高危人群，禁食期間，除刷牙外，每日四次用口泰含漱，以減少口腔內細菌的含量。

（5）做好管道護理。1）胃腸減壓護理。每日四次用注射器抽吸胃管，避免胃內積氣積液，因飽脹的胸腔胃可影響呼吸，也增加返流。胃腸蠕動恢復后，及時拔除鼻胃管，避免影響患者咳嗽排痰。2）加強管飼護理。每次管飼前首先要確認營養管位置，管飼時抬高床頭30°～45°，均勻輸入，以防返流，引起吸入性肺炎。（3）保持胸腔引流密閉無菌通暢，定時擠壓胸腔引流管，通暢的胸腔引流對術側肺的復張起到一定作用。

（6）做好疼痛管理。加強對患者術后鎮痛的重視，常規術后放置靜脈鎮痛泵，并根據疼痛評分評估患者疼痛的程度，及時調整鎮痛藥劑量，使患者不至于因疼痛影響翻身、呼吸及咳嗽排痰。采用轉移患者注意力的方式如看電視、聽音樂等，避免對疼痛的過分關注，提高患者對疼痛的耐受性[5]。

（7）加強營養支持，提高機體抵抗力。患者術后機體明顯處于應急狀態，分解代謝增加，加之術前常合并營養不良，免疫力低下，導致感染率上升。因此，術后早期腸內、腸外營養相結合的營養支持非常重要，從術后第一天起，由營養師制定個性化腸內營養治療方案，即從十二指腸營養管進行腸內營養支持，濃度由稀到稠，滴速由慢到快，量由少到多，每日總量不超過2000ML；血清白蛋白3.0g/L 以下者，加用腸外營養。有效的營養支持，對促進患者的康復非常重要。

綜上所述，我們只有對老年食管癌患者術后肺部感染的相關因素進行具體分析，并制定合理有效、全面綜合的護理干預措施，才能降低老年食管癌患者術后肺部感染的發生率。