經皮椎體后凸成形術的并發癥及預防策略

564600貴州省遵義市習水縣中醫院，貴州遵義

經皮椎體后凸成形術(PKP)屬于微創手術，具有操作簡單、費用低、療效好等優點，臨床主要用于骨髓瘤、椎體壓縮性骨折等疾病的治療。能快速恢復病變部位生理功能及結構，緩解疼痛，防止遺留功能障礙[1]。隨著PKP技術在臨床應用的增多，手術指征不嚴、操作不當、技術不規范都會引起球囊破裂、骨水泥滲漏等并發癥，嚴重者可導致肺栓塞、截癱，甚至危及患者生命安全。所以，PKP手術并發癥受到了臨床的廣泛關注。本文就PKP手術常見并發癥及預防措施進行探討，匯報如下。

資料與方法

2014年1月-2017年1月收治行PKP手術患者100例，男54例，女46例；年齡48～79歲，平均(62.4±4.5)歲；骨質疏松性脊柱骨折63例，脊柱轉移瘤27例，椎體血管瘤10例；病變部位第7胸椎～第1骶椎。所有患者經CT、X線或MRI檢查確診。

方法：局麻下行PKP手術，患者取俯臥位，給予心電監護，開通靜脈補液通道。C臂X線透視下確定傷錐位置，對兩側椎弓根進行體表投影位置標記，常規消毒鋪巾后取3～5 mL 1%利多卡因對兩側椎弓根進行局部麻醉。在體表皮膚作5 mm切口，穿刺針與矢狀面成20°角，透視下將穿刺針穿入椎弓根，當穿刺針穿刺至椎體后1/3處時抽出穿刺針，然后置入導針至椎體前中1/3交界處，置入工作套管，拔出導針。通過工作導管用椎體鉆擴大椎體內通道至椎體前下緣，探查椎體內部情況。用代表球囊加壓器于椎體內加壓擴張撐開，將骨水泥調至牙膏期，透視下將骨水泥緩慢注入椎體內量約4～6 mL，避免骨水泥滲漏，當骨水泥彌散至上下終板及過中線時停止。密切觀察椎體內骨水泥彌散情況、患者血壓水平。骨水泥干涸后輕輕轉出穿刺針并取出，切口不用縫合，用無菌敷料覆蓋、包扎切口。術后密切關注患者生命體征變化情況，臥床12 h，合理使用止痛藥物，進行腰背肌功能訓練。術后即刻進行抗骨質疏松治療。

結 果

所有患者均順利完成PKP手術，手術時間32～48 min，平均(40.4±3.5)min；每個椎體平均骨水泥用量4.5 mL；術中、術后出現并發癥14例(14.00%)，其中術中球囊破裂3例，骨水泥滲漏7例，脊髓損傷、穿刺局部血腫各2例，無肺栓塞、神經功能障礙、截癱等嚴重并發癥。經過及時處理，調整穿刺技術后并發癥消失，未引起明顯臨床反應。

討 論

PKP手術臨床應用及并發癥情況：隨著人口老齡化趨勢的加快，脊柱骨折發病率也隨之升高[2]。保守治療的療效不佳、恢復時間長，且并發癥多，所以臨床主要采用手術治療。PKP手術屬于脊柱微創手術，能夠維持脊柱穩定，增強脊柱強度，維持椎體正常生理結構及功能，減輕患者痛苦，縮短患者臥床及住院時間，在臨床上取得了較滿意的治療效果[3]。但是隨著臨床長期深入研究發現，PKP手術的并發癥也較多。PKP手術常見并發癥有骨水泥滲漏、術中球囊破裂、脊髓損傷、穿刺損傷等，手術指征掌握不嚴、操作不合理、技術不合格都會引發并發癥，影響手術效果，甚至威脅到患者生命安全。本文中100例患者術后出現骨水泥滲漏7例，滲漏部位主要位于椎間孔、椎旁軟組織、椎管、椎間盤等，若引起脊髓神經壓迫，應及時給予手術減壓。骨水泥彌散進入血管后就會形成靜脈叢栓塞、肺栓塞。所以，在骨水泥注射時要在X線透視下進行，注射椎體應低于3個。脊髓損傷發生率較低，但是損傷較為嚴重，容易引起神經功能障礙，與醫生對椎弓根定位不準確，穿刺針位置偏內有關。穿刺局部血腫與手術者手術經驗明顯相關，反復多次穿刺易引起血腫。PKP擴張球囊能承受的壓力約2 000 kPa，術中球囊破裂與球囊擴張時遇到尖銳骨導致局部壓強驟然增高有關，球囊破裂后可引起心悸、胸悶等癥狀。

PKP并發癥預防策略：針對PKP手術常見并發癥，應采取如下預防策略。①骨水泥滲漏預防：術前明確檢查椎體受損程度、邊緣是否完整，對X線檢查難以明確是否存在椎體外壁破裂時必須行CT檢查。當患者骨質疏松性壓縮性骨折壓縮＞2/3時骨水泥滲漏發生率明顯升高，應提高警惕。骨水泥必須攪拌至“牙膏狀”再行推注，推注時盡量降低壓力，胸腰段每個椎體推注量一般4～6 mL，不能超量。椎體周壁破裂者可行間歇推注方法，有效降低滲漏發生率。②脊髓損傷預防：術中對椎弓根、椎體后壁進行準確定位，術中加強監測，控制好骨水泥推注量[4]。一旦發生損傷應立即停止骨水泥推注，根據骨水泥漏入椎管的量及患者癥狀決定是否立即行行椎管減壓，但常規給予脫水劑及營養神經藥物，迅速控制癥狀。③穿刺血腫預防：提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺。盡量在椎弓根內穿刺，術后取平臥位，壓迫穿刺點，降低穿刺血腫發生率。④擴張球囊破裂預防：擴張球囊外力應＜2 000 kPa，緩慢擴張球囊，發現骨刺后維持壓力一段時間，再緩慢增加壓力，反復間歇加壓，促使骨島回縮，恢復傷椎高度，減少球囊破裂、骨水泥滲漏發生率。