構建適宜的二級綜合性醫院醫療質量控制體系

劉超 李曼 鄒舒歡 趙澤清 郜蕓

醫療質量是一個醫院存在和持續發展的基石，是醫院管理者應不斷關注的核心和主題[1]。隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，醫療保障體系進一步完善，人民群眾日益增長的醫療需求、醫保控費要求以及醫院醫療服務能力間關系不斷調整，醫院的社會和經濟效益最終要通過醫療質量來體現，所以，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平，是醫院的首要任務[2]。醫療質量控制作為醫療質量管理中重要的環節，其體系的構建及運行是否規范、科學、合理，是否對于質量管理的效果具有重大的影響。為加強醫療質量管理，提高醫療質量控制效果，將醫療質量控制落到實處，我院根據二級綜合性醫院特點，通過研究探索，建立了一套量化、模塊化、系統化、多維度的質控體系，內容覆蓋廣，可操作性強，融入多種管理工具，并具有實擴展性好、體現出持續性改進等特點，經過近年運行及不斷改進，切實提高了醫療質量，保障了患者安全，獲得了良好的成效。

1 體系構建的背景和目標

1.1 背景

質量控制是指為了達到質量要求所采取的作業技術和活動。是通過監管質量形成過程，消除質量環上所有階段中引起不合格或不滿意效果的因素。從企業和醫院提供的產品來看,醫院的服務對象是人，其服務環節均關系著患者的生命，具有特殊風險性，并且有著探索未知性及局限性特點。伴隨科學技術的進步，醫療服務提供更趨多樣、更加精準，但是，隨之而來的是醫療風險的提高，醫療質量受到了政府及社會大眾的普遍關注[3]。醫院為保證質量項目的規范性和可操作性, 借鑒多種質量管理方法, 制定 PDCA循環十大步驟, 涵蓋多種統計與管理方法，并積極推進根本原因分析、災害脆弱性分析、失效模式與原因分析等多元化質量管理工具的運用[4]。在實際運作過程中，的確對醫院質量管理水平的提高起到了很大的作用，但由于醫院規模、人員、地域、經濟等相差巨大，無法建立一套適合所有醫院醫療質量控制系統。二級綜合性醫院以縣級、鄉鎮級醫院為主，相對大型綜合性醫院，二級醫院面臨更大的經濟及競爭壓力，存在醫院重創收、輕質量，科主任重技術、輕管理等情況。受到體制的影響，許多二級醫院質量管理人員來自于醫、技、護轉崗人員，也缺乏專業、規范、系統的質量管理技術培訓，管理理念、手段、方法也相對落后。醫院缺少管理文化、安全文化氛圍，預防為主的意識不強，忽視環節質量，不重視流程改進，創新和可持續發展意識較弱。

1.2 目標

醫療質量管理是一項長期的系統工作，其質量控制體系也要不斷改進、提高，因此建立適宜的質控體系需要有的放矢，首先需要確定提高醫療質量、構建質控體系的長期及實踐的目標。

1.2.1 長期目標 （1）保障患者的安全。提高患者滿意度。（2）廣泛發動醫務人員參與持續性醫療質量改進工作，促進醫療質量文化的建設。（3）預防為主，減少醫療糾紛，避免醫療事故。（4）持續改進醫療質量及服務流程并有明顯成效。（5）收集醫療質量監控數據，分析及反饋、持續性改進。（6）促進、協調本部門與其他職能部門協作開展醫療質量管理及持續性改進工作。（7）以質量促效益，協助醫院提高競爭力。（8）滿足外部評審要求。

1.2.2 實踐目標 （1）建立立體網狀的監管網絡，覆蓋范圍廣，尤其是重點監管內容及環節。（2）具有可量化特點，可進行考核及對比。（3）模塊化構架，方便調整，并具有擴展性。（4）按照時間軸線分配不同層級人員適宜任務，具有易操作性，適用性強特點。（5）融入先進的管理工具（PDCA、根本原因分析法、追蹤方法學等）。（6）閉環管理，體現持續性改進。（7）重視信息化的作用，完善醫療質量信息的收集及反饋工作。（8）全員參與，完善院、科兩級管理體系。

2 體系實際建設情況

制度化建設是醫療質量管理中的首先要解決的問題，我院以梳理及修訂診療規范、服務流程、醫療制度為先導，并依據相關法律法規、綜合性醫院評審標準、國家及地方醫療質量管理方法及規范等，借鑒先進的企業及醫院管理經驗，通過問卷、走訪、座談等方式，充分征求各層級、各崗位人員的意見及建議，建立了一套比較完善的醫療質控體系，包含四個子系統：監管考核評價、持續性改進、院科兩級質控、醫療信息收集及反饋系統。

2.1 監管考核評價系統

醫療質量與安全管理體系的體系設計要求不斷改進, 強調對質量與安全考核結果進行評價分析, 建立信息反饋機制, 通過獎優罰劣促進質量與安全不斷提升[5]。為有利于評價、分析及考核，我院采用模塊化、量化標準進行監管考核評價系統建設，考核內容由基礎模塊加專科模塊組成。由于各科室在醫療服務、患者安全安全、科室管理等方面有一定共性，故將本部分內容作為基礎模塊，并根據科室特點加入專科模塊。每個模塊包括具體的醫療質量考核指標，系統擴展性及可操作性強。基礎模塊包括：依法執業、制度與科室管理、患者安全制度、醫療服務、科研教學、醫療質量持續改進。專科模塊根各科室重點制度及重點流程，如臨床科室的專科模塊包括：診療及手術質量評價（運行病歷）、歸檔病歷質量、病案管理、合理使用抗菌藥物等。麻醉科專科模塊包括：麻醉診療質量評價、復蘇管理、鎮痛及麻醉效果評價等。影像科專科模塊包括：影像科報告質量、放射安全管理、影像科醫療服務、集體閱片、疑難討論、重點病例隨訪等。在具體運行時，按照時間軸線布置每周的監管任務，按照管理人員的崗位及個人能力安排模塊任務，管理人員職責明確，按照醫務科制定的《質量管理工作手冊》開展工作，每月初匯總監管評價資料，總結反饋各科室，追蹤改進情況。

2.2 持續性改進項目系統

規范地使用質量管理工具、科學地進行數據分析，已成為評價醫院精細化管理能力的一項重要指標[6]。為將工作落到實處，避免流于形式，我們將持續性改進系統分為固定主題和非固定主題。固定的持續性改進項目主題主要在重點制度、重點流程中選擇，非固定主題結合醫療信息收集工作進行，建立隨時啟動持續性改進項目機制，對日常工作出現的重要并急需解決的質量與安全問題，及時啟動FOCUS-PDCA改進流程。改進項目運行中綜合運用追蹤方法學、根本原因分析的多種管理工具。科室的醫療質量持續性改進項目由醫務科進行指導，并每年評選醫療質量管理獎，重點關注科室的醫療質量持續性改進項目，以獎代罰，形成良好的質量管理持續改進文化氛圍。

2.3 院科兩級質控系統

科室醫療質量與安全管理是醫院管理的基礎要素，是醫院質控體系最重要的層級[7]。為了便于科室規范化的開展工作，醫院為科室質控制定了標準化方案，并有運行手冊，同類科室標準統一，流程規范化，科室主任及質控醫師按照標準流程工作，即保證了質量，又減少科室質控人員工作量。同時，由于標準統一，可進行量化比較。同時將科級質控的具體工作開展情況也納入了監管考核評價系統，保證了科級質控的長期正常運行。

2.4 醫療信息收集及反饋系統

國家衛生健康委員會印發的《醫療質量管理辦法》中提到了開展醫療質量監測、預警、分析、考、評估以及反饋工作，定期發布本院質量管理信息是醫院醫療質量管理委員會的主要職責之一[8]。為保證信息收集的完整性、準確性、及時性，我院確定了醫療信息收集內容、收集流程、收集人、收集日期和匯總人員，其內容包括各類指標、醫療信息、質量信息、科教信息等，定期整理，責任到人，在規定的日期匯總。每周運用PPT在院周會向科室反饋，每月通過《醫療質量報告》反饋，每季度通過醫療質量與醫療糾紛事件講評會反饋，每年通過醫療質量與安全委員會會議反饋。重點質量問題作為院級或科室的非固定主題項目進入持續性改進系統，重要安全問題啟動院級RCA流程，需長期監管項目，經醫療質量與安全委員會會議批準后，加入監管考核系統模塊中。

3 運行效果評價

3.1 引進了先進的管理工具，重點監管內容及流程有明顯改進

系統運行后，各級質控管理人員，尤其是科室質控醫師從PDCA循環法開始學起，逐步了解并開始使用根本原因分析、追蹤方法學的管理工具。重點監管內容及流程加入持續性改進項目的主題質控體系，強調了“預防為主”，對日常工作出現的重要并急需解決的質量與安全問題，及時啟動FOCUS-PDCA改進流程，所有項目均取得持續性改進效果，臨床反映較好。而且由于系統呈模塊化運行，各級質控人員分工明確，工作內容及條理清晰，管理效果明顯，管理人員及醫師、醫技人員逐步改變抵觸檢查的思想，積極性較高，整體工作已經呈現良性循環態勢。

3.2 完善了院科兩級質控，核心制度得到落實

科級質控納入督查考核，于績效考核掛鉤，并統一標準、統一格式、統一工作流程，減少了工作量同時，又收到良好的管理效果。目前全部科室均按照要求開展質控工作，保證了醫療質量與安全。輸血、危急、手術安全核查等進行跟蹤檢查，并列入持續性改進項目，科室各類討論工作常規開展，記錄規范，首診負責制、查對等制度落實到位，抗菌藥物使用、臨床用血、危急值報告等逐漸規范，核心制度落實情況良好。作為醫療質量管理重點，醫療文書改進在四個系統內均有聯動運行，檢查效果分別在監管考核、持續性改進、醫療信息收集及反饋系統上體現，運行本系統以來，甲級病案率由86%提升93%以上，杜絕了丙級病歷。同時關注醫技科質量控制工作，圖像質量改進、疑難病例分析、重點病例隨訪和反饋、報告質量評價等工作全部落到實處。

3.3 保證患者安全，患者滿意度提高

建立本系統后，醫院醫療投訴明顯減少，無嚴重違反醫療質量與患者安全制度的事件發生，無重大醫療糾紛，并且患者滿意度明顯提升。

4 討論

4.1 本體系的創新點

4.1.1 覆蓋范圍廣，模塊化設計 我院的質控體系基本覆蓋醫務質量管理內容，對核心制度、重要流程進行重點監控。由于醫療質量指標并不是一成不變的，應根據政策及存在的問題及時進行調整，從而更好地持續提高醫療質量[9]。本系統采用的三級模塊方式，可隨著質量控制標準變化、規范的更新、管理方法的進步，進行局部調整，不影響整體大構架，擴展性強、方便逐步完善及更新。

4.1.2 具體的工作流程及任務清晰，可操作性強 按照時間軸安排每周工作內容，院級考核評價、信息收集及反饋、科級質控均有工作手冊，按照崗位及人員能力安排任務，因此人員能力、素質對系統運行干擾相對較小，也有利于落實具體責任及崗位職責。

4.1.3 具有自我完善及改進能力 除去PDCA工具外，其他先進管理工具作為側支運行，在運行初期，即使管理人員對于先進管理工具不熟悉，也不會影響系統整體運行，后期通過加強培訓及具體實踐，系統將隨之逐漸完善。將系統推向至臻目標發展。

4.1.4 重視數據收集及閉環管理 評價是手段，不是目的，其目的是為了及時發現醫療機構質控工作中的優勢和問題，不斷總結經驗、改進不足，推進醫療質控工作的不斷完善與發展。而這就需要在開展綜合評分工作的同時，建立反饋機制[10]。我院通過醫療信息收集及反饋系統，結合醫院信息化建設工作，完善醫療質量與安全數據庫，改變依靠終末質控數據進行管理的模式，各類重要的結構、環節、終末質量信息分別在監管考核系統、持續性改進項目系統、院科兩級質控系統進行收集、總結、反饋、追蹤及持續改進，避免信息單向流通，保證質量與安全問題能及時解決，持續改進，切實保證醫療質量，保障患者安全。

4.2 體系的完善及未來展望

我院構架的醫療質量質控體系雖然取得一定成果，但是仍需要進一步不斷的完善，未來尤其需要加強體系自身的持續改進、充分利用信息化、加強質量文化建設。

4.2.1 動態調整，持續推進系統的科學化、規范化 在持續改進醫院質量管理體系的過程中，硬件會發生變化，比如設備的更新換代；外界環境、條件會有改變，如醫療保險政策調整；行業技術標準作了修訂等；醫療服務流程進行了調整等，則相應的文件也要隨之改變[11]。隨著這些變化，在質控體系運行中，需要根據醫院具體情況，合理、規范、科學的使用先進的質量管理工具，逐步引入DRGs（疾病診斷相關分類）等新指標及方法，摒棄不適應指標，更新驗證體系的運行效果，動態、及時的更新系統內容，并真正引入全面醫療質量管理。

4.2.2 發揮信息化優勢，重視智慧醫院的建設 醫院信息化促進了醫療信息的整合及交互共享，有力的促進了醫療質量控制工作的革新，尤其在信息采集及反饋的時效性、準確性、效率性、全面性上具有明顯優勢，提高了管理效率，優化了監管流程，也促進了醫療質量管理的精細化、全面化。同時應認識到，隨著醫院服務由“信息化”向“智慧化”轉變，醫療服務流程發生巨大變化，線上服務逐步擴展及完善，醫療信息逐漸實現互聯共享，因此對醫療質量管理的范圍、精準化及科學化水平提出了更高的要求，就需要醫療質量控制范圍擴大到智慧醫療、智慧服務、智慧物聯等方面，實現智慧管理的互聯互通，始終確保線上線下的醫院質量與患者安全。

4.2.3 樹立“以人為本”的理念，構建醫院質量文化 在實際工作中，我們會發現，雖然我們建立完善的醫療質量控制體系，應用了先進管理工具，具有了較高的信息化水平，質量與安全問題仍層出不窮，醫務人員以應付的態度對待檢查，不愿積極參與醫療質量管理工作。從深層次來看，其原因是我們強調了“術”，即管理方法及工具，而忽視質量管理之“道”，既質量文化。醫院文化可以固化某些約定俗成的質量行為，促進醫院的可持續發展，我們稱之為醫院質量文化[12]。隨著生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，“以人為本”成為醫療機構必須具有的基本理念。一方面應堅持以患者為中心，了解患者的需求，不斷提高醫療服務品質，提高患者滿意度。另一方面以員工為中心，一是要提高醫院管理者的對質量文化的認識，掌握先進的管理方法、形成系統的管理思維，培養出現代化、高素質的管理隊伍。二是加強全員醫療質量教育，樹立典型，發揮示范效應，培養每位醫務人員的質量與安全意識，使員工能夠自覺規范醫療行為，不斷創新，積極參與持續改進醫療質量。三是營造員工成才與發展的氛圍和條件，重視員工的意見和建議，關注員工的職業規劃及成長。

綜上所述，二級綜合性醫院在建設醫療質量控制系統過程中的確存在諸多的困難，也沒有一種適用所有醫院的醫療質量控制方法來做好醫療質量管理，這就需要各醫院根據自身特點，做好系統設計，引進先進的管理工具，明確管理職責，建立適宜本院的醫療質量控制體系，并充分利用信息化優勢，持續完善及改進，建立“以人為本”的質量文化，才能逐步提高醫療質量，保證患者安全。