針刺興奮法治療假性延髓麻痹構音障礙療效觀察

徐海鵬,孔瑩,劉剛,高偉,盛國濱

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針刺興奮法治療假性延髓麻痹構音障礙療效觀察

徐海鵬1,孔瑩2,劉剛2,高偉1,盛國濱2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

觀察朱璉針刺興奮法治療腦卒中后假性延髓麻痹痙攣性構音障礙的臨床療效。將60例假性延髓麻痹構音障礙患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎治療。對照組給予常規(guī)針刺,觀察組采用朱璉針刺興奮法刺激。觀察治療前后GRBAS分級評分和Frenchay構音障礙等級變化,并比較兩組臨床療效,并觀察觀察組痙攣性構音障礙發(fā)病次數(shù)對療效的影響。兩組治療后Frenchay構音障礙等級與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(＜0.01)。兩組治療后GRBAS分級評分較治療前明顯降低(＜0.01),觀察組低于對照組(＜0.01)。觀察組臨床痊愈所需時間明顯少于對照組 (＜0.01)。觀察組總有效率為90.0%,優(yōu)于對照組的83.3%(＜0.01)。觀察組發(fā)病次數(shù)為1次的患者臨床療效與發(fā)病次數(shù)≥2次患者比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩種針刺方法均能改善患者痙攣性構音障礙的臨床癥狀,且在選取相同腧穴的基礎上,針刺興奮法治療改善痙攣性構音障礙療效肯定,較常規(guī)針刺效果更加明顯,且發(fā)病次數(shù)與針刺興奮法的療效呈反比。

針刺療法;針刺興奮法;針藥并用;穴位,頭頸部;構音障礙;假性延髓麻痹

假性延髓麻痹是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,在腦卒中患者中發(fā)病率高達51%～73%[1],多是由于雙側皮質(zhì)腦干束受損導致相應的腦神經(jīng)核失去上運動神經(jīng)元(即運動皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束)支配所引起,臨床上以構音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射存在、下頜反射亢進等一系列表現(xiàn)為基本特征[2-3]。其中,由于假性延髓麻痹導致其所支配的構音肌群出現(xiàn)癱瘓或者不完全癱瘓而引起的痙攣性構音障礙,約占所有構音障礙的87.8%[4],是神經(jīng)科較為棘手的疾病。目前西醫(yī)對治療假性延髓麻痹尚無有效的方法,對于該病導致的痙攣構音障礙多采取言語訓練等康復治療為主,缺乏針對性較強的治療手段,因此,腦卒中后假性延髓麻痹導致的痙攣性構音障礙的康復成為近幾年研究的熱點。本研究觀察朱璉針刺興奮法治療假性延髓麻痹導致的構音障礙的療效,現(xiàn)將觀察結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究選取2017年2月至2017年12月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸一病房腦卒中后假性延髓麻痹引起的痙攣性構音障礙患者60例,采用隨機數(shù)字表法將患者以1:1的比例隨機分為對照組和觀察組,每組30例,兩組患者在性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 腦血管病診斷標準

參照1995年第四屆全國腦血管病第三次學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》[5]為標準。

1.2.2 假性延髓麻痹診斷標準

參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候學》[6],具體為①發(fā)聲困難,吞咽障礙;②下頜反射亢進,軟腭反射減弱或消失;③具有情感障礙,如強哭強笑等癥狀;④雙側椎體束征存在。患者必須符合上述的癥狀①及②至④任意一條癥狀即可確診。

1.2.3 痙攣性構音障礙診斷標準

符合康復專業(yè)教材《言語治療學》[7]中的癥狀描述,具有說話緩慢費力,字音不清,鼻音較重,缺乏音量的控制,語音語調(diào)異常,常伴有不自然的中斷等臨床癥狀。

1.3 納入標準

①經(jīng)頭部CT或MRI診斷為腦卒中伴有假性延髓麻痹的患者;②同時符合上述3個診斷標準;③意識清楚且病情穩(wěn)定;④年齡45～75歲;⑤病程2周至6個月;⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合腦卒中后假性延髓麻痹導致的痙攣性構音障礙的患者;②生命體征不穩(wěn)定患者;③有意識障礙不能配合治療的患者;④口吃、聲音嘶啞、咽喉部的疾病及外傷導致類似痙攣性構音障礙者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥合并心血管、肝腎等嚴重原發(fā)病者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

參考《中國腦血管病防治指南》進行設計[8],包括控制患者的血壓、血糖、血脂,檢測體溫等一系列的對癥治療,同時,積極防治并發(fā)癥,以保證患者生命體征的穩(wěn)定。

2.2 對照組

患者取端坐位,參照高維濱教授治療假性延髓麻痹的臨床經(jīng)驗穴位[9]進行取穴,即風池、翳明、供血(風池下1.5寸,平下口唇處)、吞咽(舌骨與喉結之間,正中線旁開0.5寸)、發(fā)音(喉結下0.5寸,正中線旁開0.3寸)、舌中(舌體上面正中處)、廉泉、外金津玉液。局部腧穴常規(guī)消毒后,選用0.35 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針,取雙側發(fā)音穴和吞咽穴,針刺時針尖稍向外側傾斜,深度約為0.3～0.4寸;選取舌中穴,操作方法為針尖沿著舌根方向刺入,深度約為0.5寸;再取廉泉、外金津玉液,針尖沿舌根方向刺入約1.2寸。以上腧穴均施以快速捻轉手法,15 s出針,不留針。風池穴針尖微向下,向喉結方向刺入1.5寸,施以小幅度的快速捻轉補法,捻轉約15 s,以局部酸脹為度,不留針;翳明、供血操作方法同風池穴。每日治療2次,每周治療6 d,休息1 d,共治療4周。

2.3 觀察組

患者取端坐位,取穴同對照組。局部腧穴常規(guī)消毒,選用0.35 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針,手法給予朱璉的針刺興奮法進行操作,針刺興奮法是采用緩慢捻進法或刺入捻進法進針,進針后行較短促的淺刺、搗針或向下深刺,使患者有酸、麻、脹或觸電樣感覺,不留針,治療期間行針1～2次,隨后使用迅速抖出法取針,進針角度和深度同對照組。每日治療2次,每周治療6 d,休息1 d,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Frenchay構音障礙等級

采用Frenchay構音障礙評定法[10],檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、軟腭、舌及咽喉的運動、言語等8大項,其中,每個測試項目分為abcde5個級別,a為正常,對應0分,依次遞增,e為最嚴重,對應4分,正常為28分,輕度障礙16～26分,中度障礙14～17分,重度及以上患者0～13分,該標準能直觀地反映出患者構音障礙的嚴重程度。

3.1.2 GRBAS分級評分[11]

該量表以總嘶啞度G評估結果為主,參數(shù)共分為4個水平,滿分為3分,分數(shù)的高低與構音障礙的嚴重程度呈反比。其中,0為正常,1級為輕度障礙,2級為中度障礙,3級為重度障礙。

3.2 療效標準

痊愈:言語清晰度基本正常。

顯效:治療后面唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)音量等8項中至少有4項提高1級。

有效:治療后流涎嗆咳、面唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)音量等癥狀有所改善,而唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)音量等8項中至少有4項提高0.5級。

無效:治療前后基本無變化,評測分數(shù)前后無改變。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%[12]。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義,＜0.01表示差異具有顯著性的統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后Frenchay構音障礙等級比較

對照組和觀察組在治療前Frenchay構音障礙等級比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組患者治療后Frenchay構音障礙等級與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05),說明兩組治療方法均能改善患者構音障礙的嚴重程度;兩組治療后Frenchay構音障礙等級比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),表明針刺興奮法在治療假性延髓麻痹構音障礙方面,較普通針刺對Frenchay評定構音障礙級別評分影響效果明顯。詳見表2。

表2 兩組治療前后Frenchay構音障礙等級比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后GRBAS分級評分比較

兩組患者治療前GRBAS分級評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),兩組患者治療后GRBAS分級評分均有所下降,且與同組治療前比較均具有顯著統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明兩組療法均能改善假性延髓麻痹引起的痙攣性構音障礙的臨床癥狀;觀察組治療后GRBAS分級評分與對照組比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(＜0.01),提示針刺興奮法在治療聲帶震動、嗓音嘶啞等方面的改善明顯優(yōu)于普通針刺。詳見表3。

表3 兩組治療前后GRBAS分級評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.0%,優(yōu)于對照組的83.3%,兩組比較差異具有顯著性統(tǒng)計學意義(＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.01

3.4.4 兩組痊愈所需時間比較

兩組痊愈所需時間比較比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組痊愈所需時間比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.5 觀察組痙攣性構音障礙發(fā)病次數(shù)對臨床療效的影響

觀察組發(fā)病次數(shù)為1次的患者21例,≥2次患者9例,經(jīng)秩和檢驗,兩組患者臨床療效比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),說明發(fā)病次數(shù)可能與患者的治療效果呈反比。詳見表6。

表6 觀察組痙攣性構音障礙發(fā)病次數(shù)對臨床療效的影響 (例)

4 討論

中醫(yī)學無痙攣性構音障礙這一病名,但根據(jù)疾病的臨床癥狀可以將其歸屬于“喑痱”“風喑”“喉痹”“中風不語”等范疇[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明,痙攣性構音障礙屬于運動性構音障礙的臨床分型之一,這種運動障礙多是由于腦實質(zhì)缺血、缺氧等局部的損害導致雙側上運動神經(jīng)元受損,進一步累及延髓上的運動神經(jīng)核,使延髓上的運動神經(jīng)核失去上運動神經(jīng)元的支配,從而發(fā)生中樞性癱瘓所致[14],表現(xiàn)為構音的肌群肌張力增高及肌力減弱出現(xiàn)的說話緩慢無力,字音不清,鼻音較重等系列癥狀[15],治療上主要采取松弛訓練、呼吸訓練、語音訓練等言語康復訓練為主,目前尚無最佳的治療方法[16-19]。雖然有研究認為大腦具有較強的可塑性,通過針對性的訓練,可以解除醫(yī)學抑制的神經(jīng)元通路,加快語言的修復[20],但單純的言語康復訓練起效慢、療程長,故筆者認為,在常規(guī)藥物的基礎上結合綜合治療是較為理想的治療手段,尤其是針灸與言語康復訓練相結合具有良好的應用前景。

4.1 腧穴的選擇

針刺的選穴是以頸項部的腧穴為主,所選的穴位均來自高維濱教授經(jīng)過大量的臨床研究所證明行之有效的穴位,不僅包括傳統(tǒng)的腧穴,如風池、翳明等,同時,還包括若干自創(chuàng)的穴位,如供血、吞咽等腧穴[21]。以上選取的穴位均位于舌咽、迷走感覺纖維支配的區(qū)域,周圍分布著豐富的動靜脈,針刺可以興奮周圍的肌肉,產(chǎn)生的刺激通過“得氣”的方式上傳,到達大腦皮質(zhì)或延髓,以修復上下運動神經(jīng)元的傳入和傳出的功能,恢復大腦對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié),幫助破壞的反射弧重新建立,以此緩解構音的肌肉群的痙攣狀態(tài),促使其恢復正常,減輕構音障礙的癥狀[22-23]。另外,選取的供血、翳明、風池3個腧穴解剖深層分布著頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈,針刺可以改善頭頸部的血流速度,增加局部血液流量,改善病變部位的缺氧情況,有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復,加快患者正常的言語功能的恢復。

4.2 針刺手法的選擇

針刺興奮法是由現(xiàn)代針灸學家朱璉參考前蘇聯(lián)巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動學說提出的一種學術思想[24]。該思想將針灸療法與高級神經(jīng)運動相結合,針對不同的疾病和機體的狀態(tài),選取不同的刺激手法,使針灸對大腦皮質(zhì)起到興奮或抑制的作用,達到治療疾病的目的。痙攣性構音障礙是構音的肌群失去高級中樞系統(tǒng)的調(diào)控,導致構音肌群肌張力的異常而產(chǎn)生運動障礙,針刺興奮法可以解除機體的抑制狀態(tài),對大腦皮層具有良性的興奮作用,從而打破大腦皮層的抑制狀態(tài),喚起機體正常的興奮作用[25-27]。本次研究選取的腧穴均位于頸項部,運用針刺興奮法能使咽喉部的肌肉產(chǎn)生收縮,促進構音肌群的靈活性,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮,使相關肌群的協(xié)調(diào)能力恢復正常。另外,針刺興奮法能產(chǎn)生較強的針感且操作時間短暫,不留針,適合頸項部腧穴的應用,降低傳統(tǒng)針刺以上腧穴的危險性。

本次研究選取的腧穴和針刺手法在針對該病的病因方面有共同之處,都是旨在幫助受損的神經(jīng)通路重新建立反射,因此二者相結合,療效更加明顯,本次研究結果也顯示,經(jīng)過4周的治療,兩組均能提高Frenchay構音障礙評分且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,兩組治療后GRBAS分級評分較治療前明顯降低,患者的病位與針刺興奮法的療效無明顯聯(lián)系,發(fā)病次數(shù)可能與臨床療效呈反比,表明針刺興奮法結合頸項腧穴治療假性延髓麻痹構音障礙療效肯定,療效方面優(yōu)于普通針刺療法,為臨床上綜合療法治療痙攣性構音障礙提供了新的思路,值得進一步探索,但是此次研究納入的患者數(shù)量較少,缺乏大樣本的試驗對照,其可靠性有待進一步驗證。

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Therapeutic Observation of Excitatory Acupuncture for Dysarthria in Pseudobulbar Palsy

-1,2,2,1,-2.

1.,150040,; 2.,,150001,

To observe the clinical efficacy of ZHU Lian’s excitatory acupuncture method in the treatment of spastic dysarthria in post-stroke pseudobulbar palsy.Sixty patients with dysarthria due to pseudobulbar palsy were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The two groups were both given basic neurological intervention. In addition, the control group was given ordinary acupuncture, while the observation group was intervened by ZHU Lian’s excitatory acupuncture method. The scores of Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain Scale (GRBAS) and Frenchay Dysarthria Assessment of the two groups were observed before and after the treatment. The clinical efficacies were compared. For the observation group, the effect of the onset frequency of spastic dysarthria on the therapeutic efficacy was also observed.The Frenchay Dysarthria Assessment scores changed significantly after the treatment in both groups (＜0.01), and the observation group was superior to the control group (＜0.01). The GRBAS scores declined significantly after the intervention in the two groups (＜0.01), and the observation group was lower than the control group (＜0.01). It took less time for the observation group to obtain clinical recovery than for the control group (＜0.01). The total effective rate was 90.0% in the observation group, better than 83.3% in the control group (＜0.01). In the observation group, patients who only had one onset showed significantly different efficacy compared with those who had more than one onset (＜0.05).The two acupuncture methods both can improve the symptoms of spastic dysarthria. Given the same acupoint selection, excitatory acupuncture can produce valid efficacy in improving spastic dysarthria, which is better than that of ordinary acupuncture. The time of onset is inversely related to the efficacy of excitatory acupuncture.

Acupuncture therapy; Excitatory acupuncture; Acupuncture medication combined; Point, Head and neck; Dysarthria; Pseudobulbar palsy

1005-0957(2019)01-0063-05

2018-05-13

徐海鵬(1992—),男,2016級碩士生,Email:569687012@qq.com

盛國濱(1960—),男,主任醫(yī)師,Email:1360812609@qq.com

A

R246.6

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0063