中西醫治療重癥急性胰腺炎13例療效觀察

550200貴州省修文縣人民醫院，貴州貴陽

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學炎癥，引起該病的原因較多，包括膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲暴食及高脂血癥等[1]。急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或全身和局部并發癥兼有之，可診斷重癥急性胰腺(SAP)[2]。重癥急性胰腺炎指伴有下述4項臨床表現之一的急性胰腺炎：①伴休克、肺功能障礙、腎功能障礙、消化道大出血等1個或1個以上器官功能障礙；②伴壞死、假性囊腫或胰腺膿腫等局部并發癥；③Ranson評分至少3分；④APACHEⅡ評分至少8分。SAP死亡率高達10%～20%，嚴重者＞54%。且多數為中青年患者，病程長，治療費用高，給患者造成嚴重的經濟負擔和痛苦。本病歸屬中醫學中的“胃脘痛”“脾心痛”范疇，病因病機為情志失調、暴飲暴食等，導致中焦氣機升降失司，氣機不利，不通則痛[3]。

資料與方法

2015-2017年早期采用中西醫結合治療方法，綜合診治急性重癥胰腺炎13例，取得很好療效。其中男10例，女3例，年齡26～60歲，平均40歲，多為中青年。患者均由普外科接診后，病情危重轉入我科，APACHEⅡ評分8～20分，輔助檢查胸腹CT示胰周有不同程度的滲出灶，伴少量胸、腹腔積液。

診斷標準：急腹痛伴有不同程度的腹膜炎體征、血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和機械性腸梗阻等其他急腹癥，可診斷為急性胰腺炎。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱為主要癥狀，體征有上腹壓痛，重者可出現肌緊張及反跳痛，血、尿淀粉酶可升高。腹部CT示胰腺非特異性增大和增厚，胰周邊緣不規則及腎周圍區消失，對水腫型和出血壞死型有較大價值。B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義。伴有下述4項臨床表現之一的急性胰腺炎，可診斷為SAP重癥胰腺炎：①伴休克、肺腎功能障礙、消化道大出血等1個或1個以上器官功能障礙；②伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部并發癥；③Ranson評分至少3分；④APACHEⅡ評分至少8分。

治療方法：(1)西醫治療：持續鎮痛，氧飽和度不能維持者氣管插管，呼吸機輔助呼吸，盡早血液透析、抗感染、減輕全身炎性反應、補液、維持循環穩定及水電解質平衡，維持重要臟器功能。(2)中醫治療：①中藥(小柴胡湯加減)：柴胡24 g，黃芩9 g，人參9 g，甘草6 g，法夏9 g，大棗10 g[4]。疼痛劇烈者加延胡索15 g，腹脹、停止排氣排便加芒硝10 g，厚樸10 g，山楂15 g，檳榔15 g，大黃15 g。有感染趨向者加連翹20 g，金銀花20 g。水煎胃管注入，100 mL，2次/d。腹脹明顯，腸鳴音消失者加400 mL，灌腸，2次/d。②針灸：主穴：中脘，中極，天樞，梁門，歸來，內關，膽俞，胃俞，脾俞，內關，足三里，三陰交，上、下巨虛，發熱加內庭。分2次針刺，先仰臥后側臥，腹部宜深刺，背部宜淺刺，使穴位產生酸脹感為宜。用強刺激手法，留針1 h，1次/d，對胰腺膿腫和假性囊腫可在病變部位下緣圍刺[5]。③中藥芒硝外敷：2 kg裝袋持續腹部外敷，減輕腹脹。

結 果

13例患者中，在常規西醫治療基礎上早期使用中藥胃注、灌腸、針灸及芒硝持續腹部外敷治療后，平均能24 h左右排氣、排便，腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，甚至消失，有效阻止了全身炎性反應、腹腔間隔室綜合征的形成，對于控制病情起著至關重要的作用。復查胸、腹CT示滲出及積液較前明顯吸收，血、尿淀粉酶基本正常，病情平穩后，轉普通科室繼續治療，在重癥醫學科平均住院時間3 d。腹痛13例，腹脹癥狀明顯減輕或消失，排氣排便、血尿淀粉正常后成功轉普通病房，好轉后出院。

討 論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結構改變，急性胰腺炎發病率逐漸上升。目前急性胰腺炎的主要治療是綜合性的大包圍治療，其中最主要的治療環節是治療全身炎性反應綜合征及腹腔間室綜合征(ACS)。通過早期血液透析等西醫治療可有效防止SIRS形成，但對于ACS，西醫防治手段不理想，早期手術引流指征不明確，需等腹高壓形成、腹水較多時手術引流，但此時病情已處于危重階段，即便反復沖洗、引流也不能有效改善預后。ACS形成后，整個病情將急劇惡化，若不急時有效處理，將導致器官功能障礙不可逆性損害，造成嚴重后果。為防止腹高壓的形成，避免加重病情，必須盡早采取有效措施。中醫中藥能清熱解毒，減輕腸壁水腫；通腑導滯，促進胃腸蠕動，減輕腹痛、腹脹，早期有效防止ACS的形成。中醫從整體觀念出發，認為六腑為病，多因腑氣上逆或氣滯，因而通降腑氣成為六腑病證共同的治療原則[6]。小柴胡湯加減能疏肝解郁，調暢氣機，使氣血和調，經絡通利，臟腑器官的生理活動保持協調。根據《難經》理論：五臟募皆在陰，而俞皆在陽，故陰病行陽，陽病行陰，俞穴和募穴是臟腑經脈之氣聚結與轉輸的樞紐，也是內臟與體表病邪出入的通道，針刺腰背部的俞穴和腹部的募穴，可以調整和發揮經氣的作用，達到治療疾病的目的[7]，保證正常的胃腸功能，防止ACS形成，在整個治療過程中起著重要作用。中醫在我國有著悠久的歷史，它的辨證論治是一套完整的理論體系，不能單純因為禁食防止胰液分泌而不給予胃注中藥，錯過最佳治療時機。即使沒有腸鳴音，若能早期給予少劑量的小柴胡湯加減水煎后胃注，并結合針灸治療，將能有效改善病情預后。