產后出血報道1例

315420余姚市陸埠中心衛生院，浙江余姚

產后出血的發病率占分娩總數的2%～3%，嚴重危及產婦的健康及生命，應重視產后出血的防治與護理工作，以降低產后出血的發病率及孕產婦的死亡率[1]?，F將我院剖宮產后出血患者1例報告如下。

病史摘要

患者，女，23歲，已婚。因“停經40-1周，不規則腹痛3 d”于2017年4月13日14：40入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/78 mmHg，身高146 cm，體重51 kg，骨盆外測量24-26-18-8.5 cm，宮高31 cm，腹圍90 cm，LOA，胎心140次/min，宮縮不規則。陰道檢查：宮頸容受80%，宮口開1 cm，S-3，胎膜存。2017年4月13日本院B超示BPd 9.1 cm，FL 7.0 cm，胎盤Ⅲ級，羊水指數9.5 cm，胎兒頸部見U型壓跡，S/D 2.1，RI 0.53。2017年3月31日本院血常規檢查示白細胞8.8×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板238×109/L，血型：A型，Rh陽性，入院診斷：G1P0 G40-1周，頭位待產。入院后于15：00地西泮針10 mg靜脈推注，調節宮縮。于17：00始正規宮縮。2017年4月14日02：00檢查：宮口開10 cm，S+1，胎膜破，羊水清，LOT，03：00胎心 98～142次/min，宮縮持續40 s，間隔2 min，宮口開10 cm，S+1，羊水Ⅲ度，吸氧，徒手轉頭失敗。03：10患者及家屬商量決定后行子宮下段剖宮產術。術前診斷：G1P0 G40-1周頭位臨產，胎兒窘迫，持續性枕橫位，于2017年4月14日04：42腰硬聯合麻醉下剖宮產一活女嬰，LOT位，臍帶繞頸1圈，體重：3 000 g，羊水Ⅲ度，量約30 mL，Apgar評分8～10分。手術經過順利，術中出血350 mL，輸液1 100 mL，留置導尿暢，尿量100 mL，色清，于05：40母嬰安返病房。術后予補液、預防感染、縮宮及支持治療，心電監護，術后07：00該婦出現面色蒼白，意識清，無頭暈、心悸等不適，檢查BP 78/38 mmHg，血氧飽和度98%，脈搏98次/min，呼吸20次/min，立即匯報醫生。醫生即刻查體：貧血貌，腹軟，宮底臍上二指，質偏軟，立即徒手按摩子宮，縮宮素針10 U，按壓宮底，按壓出拳頭大小凝血塊及血液，06：40檢查時聚血器上的出血量約50 mL，加上原來聚血器的血液總計陰道出血量約450 mL。予米索前列醇片400 μg舌下含服，兩路輸液，吸氧6 L/min，同時匯報科主任、行政值班及院長，啟動院內產后出血搶救小組。07：05測BP 75/35 mmHg，氧飽和度98%，脈搏100次/min，呼吸20次/min，留置導尿暢，尿量300 mL，色清，嚴密消毒下徒手經陰道內宮頸口處取出積血塊及血液約300 mL，予欣母沛針250 μg宮體注射。心電監護：07：15測BP 104/60 mmHg，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度98%。腹軟，宮底臍下1指，質硬，陰道出血少，該患者術中出血350 mL，總計目前為止總出血量1 100 mL，系產后出血，考慮子宮收縮乏力所致。在吸氧、輸液、宮縮劑應用下，生命體征穩定，子宮收縮好，陰道出血少，留置導尿暢，尿色清，術后總尿量1 300 mL。予急診血常規加凝血3項檢查，血常規檢查示：白細胞14.4×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板236×109/L。凝血功能：凝血酶原時間11.4 s，活化部分凝血活酶時間43.6 s，凝血酶時間17.5 s，血紅蛋白數值比實際偏高，考慮失血早期血液濃縮所致，該婦術后24 h總出血量1 200 mL。術后診斷：G1P1 G40周頭位剖宮產活嬰，持續性枕橫位，胎兒窘迫，產后出血(子宮收縮乏力)，失血性休克。

術后予補液，預防感染，縮宮及支持治療。術后第1天復查：血紅蛋白80 g/L，屬中度失血性貧血，予葡萄糖酸亞鐵糖漿20 mL，3次/d口服。糾正貧血治療，術后產婦恢復好，術后第5天，體溫正常，胃納可，兩便無殊，睡眠可，雙乳房泌乳暢，子宮收縮好，陰道出血少，腹部切口Ⅱ/甲愈合，血常規復查：血紅蛋白90 g/L，準予出院。囑：多吃含鐵食物，母乳喂養新生兒，產后42 d復查，血常規復查。出院診斷：G1P1 G40周頭位剖宮產活嬰，持續性枕橫位，胎兒窘迫，產后出血(子宮收縮乏力)，失血性休克，中度失血性貧血。

討 論

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量＞500 mL，剖宮產時＞1 000 mL，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。處理原則主要為正確估計出血量，明確原因，并快速止血，糾正休克。子宮收縮乏力是最常見的原因，首選治療方法為子宮按摩和應用縮宮劑，分娩后2 h是高發時段，應密切觀察生命體征及陰道出血情況。

此病例出血發生于術后＞2 h，原因是子宮收縮乏力，該婦于2017年4月14 日 02：00宮口開全，03：10擬“胎兒窘迫，持續性枕橫位”行子宮下段剖宮產術，因基層醫院夜間剖宮產聯系手術人員需一段時間才趕到，04：42剖宮產娩出一活女嬰，第二產程由此推算比較長，此孕婦夜間分娩使孕婦體力消耗過多，子宮下段肌纖維過度伸展，加上剖宮產，都是子宮收縮乏力引起產后出血的原因。該婦子宮收縮乏力其實是子宮下段收縮欠佳引起，陰道內宮頸口內有積血塊，子宮收縮乏力又不能及時排出，積血又引起子宮收縮乏力，相互影響。該婦休克指數1.26，與容積法測量相符合。

該病例術后及時發現產后出血，并明確病因，予按摩子宮，應用縮宮劑，補液，吸氧，糾正休克，處理正確及時，搶救成功。術后對癥積極處理，產婦恢復好。

此次搶救成功的關鍵，當然離不開團隊精神及產后出血搶救小組的積極配合，如此才使產婦轉危為安。

產后、術后2 h是產后出血的高發時段，但產后、術后24 h也不要忽視，也應密切觀察與檢測。